经直肠超声与高频超声联合在肛周炎性疾病中的应用

黄 玲，陈 跃

(自贡市中医医院 功检科，四川 自贡643000)

肛周炎性疾病为临床常见病，主要由括约肌间肛管腺体感染引起，感染可沿肛窦底部腺管或淋巴管扩散至肛周组织，从而形成脓肿[1]。超声为目前临床诊断肛周脓肿的主要方法之一，可准确显示肛管直肠周围脓肿位置、大小及分布，及单发脓肿、多发脓肿、脓肿之间是否沟通，及脓肿同括约肌的关系等，对临床有重要指导意义。但既往常采用低频率探头，分辨率不足，如何利用超声准确判断肛周脓肿病变位置、范围及浸润深度为临床研究热点[2,3]。经直肠超声联合高频超声检查为近年来新兴起的一种现代超声检查方法，与传统超声检查技术相比，具有频率高、导向精准、成像清晰等特点[4,5]。本文主要分析经直肠超声与高频超声联合在肛周炎性疾病中的应用价值，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年4月至2017年5月我院收治的肛周炎性疾病患者150例，纳入标准：(1)入院时主诉肛周包块、肛门疼痛，临床考虑为肛周炎性疾病；(2)术前均接受经直肠腔内单平面线阵超声检查联合肛周浅表高频线阵探头超声，且配合依从性好，可完成相应检查及评估；(3)知情同意本研究并签署知情同意书，本研究获得院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并严重直肠恶性肿瘤或病例资料缺失；(2)配合依从性差，不愿参与本研究者。其中男84例，女66例；年龄33-63岁，平均(48.15±4.92)岁；病程1个月-7年，平均(3.42±0.38)年；其中有肛瘘手术史21例。所有患者均在超声检查完毕后1周进行手术治疗，术后获得完整的病理资料。

1.2检查方法检查前了解患者病情及病史、既往有关检查资料，向患者做好解释工作，说明检查目的，消除其紧张情绪，得到患者配合后，采用迈瑞M7型彩色多普勒超声诊断仪，以7L4S线阵探头，选择4-13 MHz的线阵频率，直肠腔内探头频率为5-9 MHz。检查前禁食8 h，清洁灌肠1 h，将粪便排清，并对肛门周围进行清洁，后检查医师指导患者取左侧卧位，双腿屈膝，双手协助充分暴露肛周区域，常规直肠直诊后进行超声检查，将涂满耦合剂的腔内探头以薄膜包裹，应用高频线阵探头于肛周扫描，过程中行横切、纵切及以肛门为中心旋转扫查，充分显示肛周组织解剖结构，观察脓肿位置、大小与深度，后探查男性周围膀胱、尿道、前列腺及女性周围膀胱、子宫、阴道等重要器官的解剖结构与位置。再取左侧卧位，膝部尽量靠胸，患者右手辅助暴露肛门，行直肠肛管腔内高频超声检查，经肛门将线阵探头缓慢插入肛管，顺时针对肛管直肠进行环形扫描，依据病变部位及走向进一步仔细观察，后确定解剖位置、病变范围及内部回声、瘘管与内口分布、相互关系等情况，观察病灶周围组织受损程度，并记录其血流信号，明确有无病变播散，同时采集图像贮存至工作站进行分析。

1.3观察指标(1)分析经直肠超声与高频超声联合检查影像特点；(2)记录超声诊断结果，依据Eisenhmmer分类法对肛周脓肿进行分类，Ⅰ型：超声可见病灶位于肛门口周围皮下软组织内，Ⅱ型：病灶处于肛管黏膜层或浸润至肛管黏膜以下，Ⅲ型：病灶处于肛门远端2-5 cm区域或肛门近端肛管周围肌间组织间隙1-2 cm以内，Ⅳ型：病灶处于盆腔直肠间隙或坐骨直肠间隙中，Ⅴ型：超声观察到肛瘘形成，内有≥1个瘘管，瘘口处见局部隆突；(3)以手术病理结果为准，分析经直肠超声与高频超声联合对肛周炎性疾病的诊断价值，包括诊断肛瘘瘘管、肛周脓肿内口的灵敏性、特异性、准确性。

1.4统计学方法采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以率(%)表示，采用kappa一致性检验分析经直肠超声与高频超声联合对肛周炎性疾病的诊断价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1影像学特点分析超声检查显示，单纯肛周脓肿超声表现为低回声区、边缘模糊、液性暗区、丰富血流信号，复杂脓肿则见不规则回声管道或不均质回声，无明显血流信号。肛周脓肿可见于肛周皮下软组织内或肛管周围间隙与组织内，呈类圆形或不规则形，边界粗糙，内壁呈破棉絮状；肛瘘则可见一条走行稍迂曲的管状弱回声，周边管壁血流信号丰富，可形成内口或外口；肛周脓肿合并肛瘘则除脓肿表现外，可发现通向体表或直肠肛管壁的瘘管；肛周炎性包块多呈实质低回声，边界尚清。

2.2经直肠超声与高频超声联合评估肛周脓肿的符合率分析病理结果证实，150例肛周炎性疾病患者中，肛周脓肿分型Ⅰ型28例、Ⅱ型32例、Ⅲ型30例、Ⅳ型21例、Ⅴ型39例。以病理结果为准，经直肠超声与高频超声联合评估肛周脓肿Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的符合率分别为92.86%(26/28)、87.50%(28/32)、80.00%(24/30)、90.48%(19/21)、97.44%(38/39)。2例病理Ⅰ型脓肿误诊为Ⅱ型、Ⅲ型各1例；病理Ⅱ型脓肿中，2例漏诊，2例误诊为Ⅲ型；病理Ⅲ型中，漏诊4例，误诊为Ⅳ型2例；病理Ⅳ型中，漏诊1例，误诊为Ⅴ型1例；病理Ⅴ型中1例漏诊，见表1。

表1 经直肠超声与高频超声联合评估肛周脓肿的符合率分析

2.3经直肠超声与高频超声联合诊断肛瘘瘘管的效能分析病理证实肛瘘122例，其中主管38例，支管84例。经直肠超声与高频超声联合诊断肛瘘瘘管的灵敏性、特异性、准确性、kappa值分别为84.21%(32/38)、94.05%(79/84)、90.98%(111/122)、0.788，见表2。

表2 经直肠超声与高频超声联合诊断肛瘘瘘管的效能分析

2.4经直肠超声与高频超声联合诊断肛周脓肿内口的效能分析经直肠超声与高频超声联合诊断肛周脓肿内口的灵敏性、特异性、准确性、kappa值分别为87.85%(94/107)、93.02%(40/43)、89.33%(134/150)、0.756，见表3。

表3 经直肠超声与高频超声联合诊断肛周脓肿内口的效能分析

3 讨论

肛周炎性疾病患者肛管直肠周围软组织及组织间隙发生急性化脓性炎症，其中肛周脓肿一般为急性期表现，而肛瘘为慢性期表现，尤其是复杂性肛瘘为肛肠科疑难病症，可形成扩散，病情反复发作，影响患者生活质量[6]。手术为治疗肛周炎性疾病的主要方式，术前明确其分型、内口位置、瘘管走形对确定手术方案有重要意义，目前超声已广泛应用于肛周疾病的治疗，经会阴高频超声结合360°经直肠超声诊断肛周炎性病变，可较清晰、全面地提供脓肿形态、位置及所处不同病理过程，提供丰富的影像学信息，为临床确定治疗方案提供依据[7,8]。

本次研究也结果显示，单纯肛周脓肿超声表现为低回声区、边缘模糊、液性暗区、丰富血流信号，复杂脓肿则见不规则回声管道或不均质回声，无明显血流信号，如肛周脓肿合并肛瘘者脓肿呈低回声，合并2支瘘道通向体表，这与葛士骝等[9]观察到的结果相近，对于肛周浅表的各类炎性包块，经体表超声即可获得良好检查效果，而使用腔内超声可较好显示直肠周围的高位脓肿及肛瘘形成的高位内口，对肛瘘的内口及黏膜下瘘的显示作用独特，经直肠超声结合高频超声则可多角度观察低位脓肿，获得立体全面信息，因此通过经直肠超声与高频超声相互配合诊断肛周炎性疾病，使病灶定位具有良好直观性，有利于医师了解患者瘘管位置、瘘管数目，对提高后期一次手术治愈率有益，继而缩短患者疗程，减轻痛苦。

本研究也发现，经直肠超声与高频超声联合诊断肛周脓肿Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的符合率分别为92.86%、87.50%、80.00%、86.36%、97.44%，这与汪朋珍等[10]的报道结果相近，因此经直肠超声与高频超声联合可对肛周脓肿进行准确分型，其中Ⅰ型为脓肿形成前期，病变以充血水肿为主，病变范围小，因而本研究中超声观察到低回声区且回声均匀，随脓肿进展，病灶变性液化，脓汁均匀稀薄，因而可观察到典型无回声区及丰富血流信号，随脓肿进一步发展，周围软组织受压移位，部分脓肿软组织坏死，边界模糊，可见混合回声区，开口处可见分泌物时，提示瘘管形成，超声多见不规则低回声管道且病变区血流信号消失，而在瘘管周围可探及血流信号[11,12]。但本研究中采用经直肠超声与高频超声联合诊断仍有一定漏诊误诊率，其中2例病理Ⅰ型脓肿误诊为Ⅱ型、Ⅲ型各1例；病理Ⅱ型脓肿中，2例漏诊，2例误诊为Ⅲ型；病理Ⅲ型中，漏诊4例，误诊为Ⅳ型2例；病理Ⅳ型中，漏诊1例，误诊为Ⅴ型1例；病理Ⅴ型中1例漏诊，这可能与肛周疾病进展迅速有关。

本研究中，经直肠超声与高频超声联合诊断肛瘘瘘管的灵敏性、特异性、准确性、kappa值分别为84.21%、94.05%、90.98%、0.788，诊断肛周脓肿内口的灵敏性、特异性、准确性、kappa值分别为87.85%、93.02%、89.33%、0.756，这与张慧等[13]的报道结果一致，因而经直肠超声与高频超声联合诊断肛周炎性疾病有较高应用价值。高频超声结合线阵探头多方位成像较常规低频探头对肛管与肛周的解剖显示更清晰，高频线阵可灵活改变频率，使肛管黏膜侧与深部组织均得到成像，而线阵平面模式处于探头一侧，符合肛管直肠解剖结构，可紧贴肛管直肠黏膜层，对肛管直肠进行垂直扫描，从而显示肛管肛瘘位置与走行方向[14]，而直肠内超声采用旋转探头对肛管直肠行360°扫描，沿低回声或无回声管道状结构向上方追踪，有助于降低肛瘘内口难度，寻找内口，准确判断肛瘘瘘管走行及支管提供条件[15]。

同时在临床检查过程中，可能会遇到一些不足，如经直肠超声检查时部分患者可能有疼痛感或不适感，个别因剧烈疼痛而无法耐受，有些患者经手术证实黏膜下瘘，其瘘管较纤细，也有部分脓肿合并瘘形成，因瘘管较短小且存在假性愈合，这些均会导致超声漏诊，此外也有直肠息肉较小的病例，因探头加压，病灶融合于黏膜处，上述情况均可能使超声难以观察到位，成为误诊漏诊因素，但这些因素仍不足以影响超声影像作为肛周疾病的首选检查手段[16]。