基于更新版指南研究与评价工具的特应性皮炎循证指南质量评价

杨贤平， 张子圣， 钟程， 黄焕杰， 裴悦， 李红毅

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院珠海医院，广东珠海 519000；3.广东省中医院，广东广州 510120）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种有遗传倾向的过敏性、复发性的变态反应性皮肤病，表现为瘙痒、多形性皮损，常合并有哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病，发病机制不明，现代医学多认为其与环境因素、免疫功能失调等有关。特应性皮炎具有较高的发病率，全世界患病率为 0.3% ～ 20.5%[1]，并呈逐年上升趋势[2，3]，其中本病在儿童中的患病率为8%～20%[4]。特应性皮炎患者往往有剧烈瘙痒，严重影响患者生活质量[5]，且因病程长，需要长期治疗，故对患儿家庭造成较大的经济和心理负担[6]。目前其治疗主要在于缓解和消除患者临床症状，总体原则为避免诱发和（或）加重因素，通过基础护理和药物治疗相结合可恢复皮肤屏障功能。但由于本病病因不明和发病机制尚未完全明确，且其具有病情反复性的特点，故控制症状和减少复发仍是治疗难点[7]。

循证医学指南可对证据按照质量和可靠程度进行分级，在提供推荐意见时给出证据的级别，可方便临床医生对推荐意见的强度进行权衡，并结合患者实际情况，做出恰当的医疗处理。目前国内外特应性皮炎的循证指南各有其特点，质量良莠不齐。基于此，本研究采用国际广泛认可的指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREE）的 更 新 版 即AGREEⅡ[8]，对其进行质量评价，便于使用者把握当前特应性皮炎循证指南状况，并对于使用哪部指南指导临床实践做出快速判断。同时，也可为指南的制定和更新提供建议和参考。

1 资料与方法

1.1研究资料以截止至2018年2月国内外已经公开发布的特应性皮炎循证指南（中医、西医）为研究对象。

1.2检索方式（1）检索中文数据库如中国知网、维普、万方、CBM数据库，外文数据库PubMed数据库等。中文检索词：特应性皮炎、四弯风、指南、共识、实践指南、循证指南、规范等；英文检索词有“atopic dermatitis”、“atopic eczema”、“eczema”、“guideline”、“guidance”、“guide”、“ standard”、“practice guideline”等。（2）查询专业指南网站如中国临床指南文库（China Guideline Clearinghouse，CGC）、医脉通临床指南网、美国国家临床指南数据库（NGC）、国际联合指南网（G-I-N），NICE（National Institute for Health and Care Excellence）、SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）等。（3）手工检索国内公开出版的书籍如中医循证临床实践指南（特应性皮炎中医临床实践指南）[9]。

1.3纳入标准与排除标准（1）纳入标准：符合美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）2011年对临床实践指南的定义[10]（基于系统评价的且对各种备选干预方式进行利弊评估后提出的最优指导意见）；或符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2014 版指南的定义[11]：“由WHO制定的任何包括了推荐意见的临床实践指南以及卫生保健政策，这些推荐意见告诉指南的使用者如何在具体的临床情况下单独或协同做出最佳临床决策，指南提供了不同的干预措施，它们可以帮助改善患者健康以及促进资源的有效利用”。题名包含“特应性皮炎”（“atopic dermatitis”）和“中医”（“西医”）的循证指南；指南内容中包含了中医及西医的诊断和/或治疗内容。（2）排除标准：会议指南；指南的解读；已有更新版的旧版指南。

1.4资料筛选由2名研究人员独立筛查所有检索到的文献，并按照两轮筛查的模式筛选文献。初筛和第二次筛选均按照纳入与排除标准筛查，如遇不一致意见，则请第三者裁定。

1.5分析方法每部指南的评估由4名研究人员采用AGREE II评价方法独立评价。AGREEⅡ评价内容共包括6个领域（范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的明晰性、应用性、编辑的独立性）23个条目。按照指南报告内容与条目的符合程度进行评分，符合程度越高，得分越高，每个条目得分为1～7分，即最低分为1分，最高分为7分。每篇指南各领域最终得分（标化为百分比）的计算公式如下：各领域得分=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

采用SPSS 21.0软件计算组内相关系数[12]（Intraclass Correlation Coefficient，ICC），对4名评价者之间的一致性进行评价。若ICC＜0.20，说明评价者之间的一致性差；ICC值在0.21～0.40之间，说明评价者之间的一致性一般；ICC值介于0.41～0.60之间，说明评价者之间的一致性中等；ICC值介于0.61～0.80之间，说明评价者之间的一致性好；如果ICC＞0.80，说明评价者之间的一致性非常好。

正式评估之前，为确保研究人员对AGREEⅡ理解的一致性，4名研究人员需进行预评估，并计算组内相关系数，检验一致性。预评估ICC值均大于0.75，说明评价者间一致性好，可进行正式评价。

2 结果

2.1纳入指南中文数据库检索得到480篇文献，初筛排除470篇，二筛排除10篇，总纳入文献0篇；外文数据库检索得到3 563篇文献，初筛排除文献3 489篇，二筛排除61篇，总纳入文献13篇；专业指南网站搜集纳入8篇；手工检索1篇。经汇总并排除重复后最终纳入10部特应性皮炎循证指南[9，13-15]，其中中医指南1部，结果见表1。

2.2指南评价对排除重复后纳入的10部特应性皮炎循证指南采用AGREEⅡ评价方法进行评价，并计算ICC值，结果见表2。

2.2.1 范围和目的 平均得分为65.07%，最高分是84.72%，最低分为34.72%，得分在80%～90%的指南3部，70%～80%的指南2部，60%～70%的指南2部，小于60%的指南3部。有一半的指南评分大于70%，达到要求。

2.2.2 参与人员 平均得分为58.59%，最高分为76.56%，最低分是39.06%，60%～70%的指南1部，70%～80%的指南3部，6部指南评分小于60%。

2.2.3 制订的严谨性 平均得分为55.60%，最高分是72.62%，最低分是32.74%，70%～80%的指南2部，60%～70%的指南1部，低于60%的指南7部，大部分指南未达到要求。

2.2.4 表达的明晰性 平均得分为87.64%，最高分是93.06%，最低分是77.78%，大于90%的指南5部，80%～90%的指南4部，70%～80%的指南1部，提示被纳入的指南在这方面分值均较高。

2.2.5 应用性 平均得分26.04%，最高分68.75%，最低分7.81%。所有纳入的指南分数均小于70%，仅有1部指南分数在60%以上，所有指南都未达到要求。

2.2.6 编辑的独立性 纳入的指南中，平均得分46.88%，最高分为82.29%，最低分0.00%，80%～90%的指南1部，70%～80%的指南1部，60%～70%的指南2部，小于60%的指南6部，各个指南的分数差距较大，大部分指南不足60%，仅存在个别指南分值较高。

2.2.7 全面评估 在上述6个领域评价的基础上，评价者对纳入的循证指南进行全面评估，并提出指南的推荐建议[8]。强烈推荐使用“Management of Atopic Eczema in Children from Birth Up to the Age of 12 Years”和“Guidelines of Care for the Management of Atopic Dermatitis”；推荐（补充或改进）“特应性皮炎中医临床实践指南”和“Guidelines for Treatment of Atopic Eczema（Atopic Dermatitis）”；其余6部指南不能确定是否推荐使用。

表1 纳入指南的基本情况Table 1 The general information of the included guidelines

表2 纳入指南的评价结果和ICC值汇总Table 2 The evaluation results for the included guide lines with AGREEⅡand the summary of ICC

2.3内在一致性检验4名评价员对指南的内在一致性检验结果中，1部指南的ICC值介于0.61～0.80之间，说明评价者之间的一致性好；其余指南的ICC＞0.80，说明评价者之间的一致性非常好，结果见表2。

3 讨论

3.1指南的质量评价分析目前国际上公认的临床实践指南评价工具是AGREE，本文采用其更新版AGREEⅡ对国内外特应性皮炎指南进行评价。研究结果提示，目前国际上特应性皮炎指南的总体质量仍有待提高，其中表达的明晰性领域得分较高，但在制定的方法学上仍有待进一步规范，尤其是应用性和编辑独立性领域。

从分析结果可知，当前国内外特应性皮炎循证指南的应用性较低，所有的指南应用性均小于70%，说明现有循证指南均未能得到大部分临床医生的运用。很多指南制定者常常把指南制定和具体实施分开考虑[26]，建议在指南正式发表前，需在小范围内进行预试验，检测指南的可实施性及其利弊。利益冲突是指南制定过程中最常见的偏倚来源[27]。纳入的循证指南编辑独立性平均得分为46.88%，其中有1个指南得分为0.00%，说明绝大部分指南在制定过程中独立性不够，制定过程中存在其他的干扰因素如利益冲突等。因此，建议国内医学期刊的编辑要求指南制定者在投稿时将所有参与编写成员的利益冲突声明作为附件一起提供，以提高指南编写过程的透明度。指南制定严谨性这一领域得分的高低反映了指南制定小组对方法学的认识和重视程度。2000年WHO倡议指南应采用循证方法制定，2011年美国医学研究所给出临床指南的新定义[10]中也强调了制定循证指南的重要性。采用循证方法制定指南是当前的趋势，它需要多学科人员的参与，具有严格的开发程序。指南制定小组不仅要包括临床专家，还要纳入方法学专家等，同时要考虑患者的利益和偏好，建议今后我国在制定指南时应重视多学科成员的纳入。

基于以上特应性皮炎循证指南的系统评估结果，强烈推荐临床医生在特应性皮炎的诊疗和护理中使用“Atopic Eczema in Children Management of Atopic Eczema in Children from Birth Up to the Age of 12 Years”和“Guideline of Care for the Management of Atopic Dermatitis”这2部指南。对于中医临床医生，可补充推荐“特应性皮炎中医临床实践指南”用于特应性皮炎的辨证治疗。

另外，目前特应性皮炎循证指南AGREEⅡ评价得分低，可能不是因为指南本身质量低，而是指南的报告不规范导致的[26，28]。在发表时由于版面限制，编写者未对指南制定方法学进行阐述；或指南制定者对指南报告规范不熟悉，有些细节并未交代清楚。例如有些指南进行了定期更新，但在指南中却未写清楚。因此，指南制定者应加强指南报告的规范化。

3.2我国特应性皮炎循证指南现状研究结果提示，纳入的我国特应性皮炎循证指南只有1部，为针对中医疗效方面的指南。通过全面检索国内的指南，发现我国的特应性皮炎循证指南极少，仅有基于专家共识的非循证指南或国外指南的翻译版本。但是，我国医生在借鉴应用国外高质量指南时，常常会面临难以本土化的问题。目前国内外对该病的诊断标准不一，不同的诊断标准的适用性不同，各有其特点。另一方面，国外循证指南提到特应性皮炎治疗和管理需要社区照护者、皮肤科医生、儿科医生、家长和患者本人的共同合作，以期为患者提供跨学科和长时间的全面照顾，然而我国目前的医疗环境尚不能满足为患者提供如此全面综合的照护。以上两方面在国外指南本土化时难以完全执行。而中国传统医药对于特应性皮炎的治疗效果显著，在国外指南中鲜见推荐。所以，应当尽快制定符合我国基本国情的循证指南。所制定的指南应该综合考虑到我国的卫生制度、经济水平、文化背景、价值观以及硬件设施等因素，并结合中医药诊疗的研究成果，基于严谨的循证医学方法学，制定适合我国特应性皮炎患者的治疗和管理方案。

由于研究条件有限，本研究尚未能收集中英文以外的指南文献，对部分国家的某些循证指南不甚了解。目前我国特应性皮炎循证指南质量一般，仍有很大的发展空间，希望在本研究评价的基础上，我国相关方面的专家能集思广益，参考国外较高质量的指南，制定一部供中国临床医生参考的高质量的特应性皮炎循证指南。