糖尿病肾病伴生物节律紊乱人群的中医证候特征分布

曾妙玲， 陈刚毅

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院肾病科，广东广州 510405）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），作为糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，已成为全世界终末期肾脏病的首要致病因素[1]。目前，糖尿病肾病的发病机制尚未明确，但已有研究表明，随着当今社会压力的增加，人们长期处于熬夜、睡眠不足、昼夜颠倒等不良生活方式中，进而导致生物节律紊乱，加速疾病进程[2]。而糖尿病肾病伴生物节律紊乱患者的中医证候特征分布方面的报道较少，本研究通过调查研究发现生物节律紊乱对糖尿病肾病患者的中医证候有影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组收集2015年10月至2016年10月间在广州中医药大学第一附属医院门诊及住院的Ⅲ、Ⅳ期糖尿病肾病患者，共108例。其中男性58例，女性50例；年龄最大为79岁，最小为36岁，平均年龄为（59.26±10.93）岁；Ⅲ期患者46例，Ⅳ期患者62例。

对入组的糖尿病肾病患者进行睡眠质量调查，睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表[3]进行评分，根据PSQI评分是否大于7分分为生物节律紊乱组和非生物节律紊乱组。入组的患者中，生物节律紊乱组64例，非生物节律紊乱组44例。随访过程中，纳入的患者均采用中西医结合方法治疗，中医治疗上以辨证治疗为主，西医治疗上以对症治疗为主，如减少蛋白尿、利尿消肿、控制血糖、控制血压、降脂及并发症治疗为主。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病及糖尿病肾病的诊断标准采用世界卫生组织（WHO）1999年的诊断标准[4]。糖尿病肾病的分期标准采用国际通用的Mogensen分期法[5]；本研究涉及的分期包括Ⅲ期[即早期，尿白蛋白排泄率（UARE）达到30～300mg/24 h，或20～200 μg/min，肾小球滤过率（GRF）增高，血压上升]和IV期（即临床期，UARE达到300 mg/24 h以上，或200 μg/min以上，GRF降低，血压上升，可伴有外周水肿）。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中各证型的辨证标准编制中医证候调查表。

1.2.3 生物节律紊乱判定 采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[3]量表来收集糖尿病肾病患者的睡眠情况，将PSQI＞7分者定义为生物节律紊乱人群，PSQI≤7分者定义为非生物节律紊乱人群。

1.3纳入标准①符合Mogensen分期的Ⅲ、Ⅳ糖尿病肾病患者，即GRF＞15 mL/min，UARE大于20 μg/min，或大于30 mg/24 h；②男女不限，年龄18～80岁。

1.4排除标准①妊娠期或哺乳期妇女；②合并有严重心、脑、肝功能不全，或合并有慢性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病的患者；③合并有严重急慢性感染、肿瘤或睡眠质量短期内有较大改变的患者；④维持透析及肾移植患者；⑤合并有其他肾小球疾病的患者。

1.5剔除标准参照文献[7]：①出现可能与本试验相关的严重不良事件者；②严重违反本计划书的患者；③发现不宜参与本研究的情况者；④不合作者；⑤管理方面的原因需剔除者；⑥不同意参与本研究的患者。

1.6研究方法

1.6.1 Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病肾病患者中医证候分布 对入组的糖尿病肾病患者进行分期，并观察不同分期患者的中医证候分布情况。

1.6.2 2组患者的中医证候比较 对入组后的2组患者进行中医证候分布比较，随访1年后，再进行比较，观察2组患者中医证候分布变化情况。

1.6.3 随访前后2组患者的临床理化指标之间变化比较 将2组患者随访前后的收缩压、舒张压、体质量指数（BMI）、血脂、尿蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、血红蛋白、GRF、尿酸、白蛋白之间的变化幅度进行比较，观察2组患者之间变化有无差异。

1.7统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者一般资料比较生物节律紊乱组64例患者中，男性38例，女性26例；年龄36～70岁，平均年龄（58.32±10.06）岁。非生物节律紊乱组44例患者中，男性20例，女性24例；年龄48～79岁，平均年龄（59.73±11.13）岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病肾病患者中医证候分布特点随访前比较不同分期糖尿病肾病患者中医证候分布，发现Ⅲ期、Ⅳ期患者在中医证候分布上，虚证均以气虚证、阴虚证多见，实证均以血瘀证多见，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

2.32组患者中医证候比较随访前，2组患者在中医证候分布上差异无统计学意义（P＞0.05），均以气虚证、阴虚证多见，结果见表2。随访1年后，2组患者的中医证候分布差异有统计学意义（P＜0.05），生物节律紊乱组患者以阴虚证、阳虚证多见，非生物节律紊乱组患者仍以气虚证、阴虚证多见，结果见表3。

2.42组患者随访前后各项临床理化指标差值比较随访前，2组患者的各项临床理化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组患者随访前后各项临床理化指标差值比较，发现生物节律紊乱组患者的血脂、血清肌酐及尿蛋白的上升幅度均比非生物节律紊乱组患者偏高（P＜0.05或P＜0.01），而2组在血压、BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白、血红蛋白、尿酸、血清白蛋白升高幅度上差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表4和表5。

表1 Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病肾病患者中医证候分布特点Table 1 Distribution of TCM syndromes in the diabetic nephropathy patients at phaseⅢ andⅣ n（p/%）

表2 随访前2组患者中医证候分布特点Table 2 Distribution of TCM syndromes in the two groups before follow-up n（p/%）

表3 随访1年后2组患者中医证候分布特点Table 3 Distribution of TCM syndromes in the two groups after follow-up for one year n（p/%）

3 讨论

随着社会生活节奏的不断加快，竞争压力逐渐增大，长期反复处于应激状态，容易引发慢性睡眠生物节律紊乱，表现为自然昼夜节律不协调，或表现为诸如入睡困难、多次觉醒、睡眠不足或睡眠时相紊乱等非生理性睡眠。睡眠生物节律紊乱直接影响着人们的身心健康、工作能力和生活质量，并与多种慢性疾病的发病密切相关[8]。

表4 2组患者随访前后各项临床理化指标差值比较（1）Table 4 Comparison of pre-and post-follow-up difference of the clinical physicochemical indicators in the two groups（1） (-x ± s)

表5 2组患者随访前后各项临床理化指标差值比较（2）Table 5 Comparison of pre-and post-follow-up difference of the clinical physicochemical indicators in the two groups（2） (-x± s)

中医学中并无糖尿病肾病这一病名，根据患者具体症状多归属于“消渴症”、“水肿”、“虚劳”等范畴，绝大多数医家认为糖尿病肾病乃本虚标实，虚实夹杂之证。本虚主要有“气阴两虚”、“阴虚”、“阳虚”、“阴阳两虚”、“气血亏虚”等气血阴阳虚损，其中气阴两虚证在糖尿病肾病中最常见[9]。本研究也证实了糖尿病肾病患者的中医证候以气虚证及阴虚证多见，但随着疾病的发展，生物节律紊乱的糖尿病肾病患者阳虚证发生率会逐渐升高。

随着疾病的发展，糖尿病肾病到后期会出现肾元虚损，气血阴阳俱伤，气阳虚弱更甚[10]。但生物节律紊乱是加速阳气虚损的其中一个重要原因。生物节律紊乱属于中医病因“起居无节”的范畴，“起居无节”常表现为昼日过劳，夜不静息。《素问·举痛论》曰：“劳则气耗”。“起居无节”通过耗伤人体的气血，导致机体脏腑功能受损，进而导致疾病的发生与发展[11]。生物节律紊乱患者昼日过劳，长期熬夜，缺乏睡眠休息，阳气耗损易太过，从而加速疾病的进展。

本研究发现，随着疾病的发生发展，生物节律紊乱的糖尿病肾病患者与非生物节律紊乱的患者相比，血脂、血清肌酐及尿蛋白的上升幅度均偏高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。这是因为生物节律紊乱患者可能通过引起交感神经兴奋，促使脂肪动员增加以及多种激素分泌紊乱，使得生物节律紊乱的糖尿病肾病患者的脂质代谢出现紊乱，以及糖皮质激素、儿茶酚胺等的分泌增加，加重了胰岛素抵抗和胰岛细胞功能减退，从而加速了糖尿病肾病的发展[11-13]。

由此可见，糖尿病肾病在疾病后期以阳虚证为主要证候，而生物节律紊乱会加速糖尿病肾病患者的阳气虚损，最后形成阴阳两虚，从而加速了疾病的进展。上述研究结果将为糖尿病肾病的中医药防治，特别是对伴有生物节律紊乱的糖尿病肾病患者的治疗奠定一定的基础。生物节律紊乱的糖尿病肾病患者体内胆固醇水平较高，可能是冠心病的危险因素之一，具体的发病机制尚待进一步的临床及实验验证。