化瘀通络汤对脑小血管病致认知功能障碍患者执行功能的影响

陈斯娜， 李建婷， 杨楠

（广州中医药大学附属中山市中医院，广东中山 528400）

脑小血管病是指由颅内的穿通小动脉、小静脉和毛细血管发生病变而引起的一系列综合征，其中包括临床表现、影像学表现、认知及病理表现[1]。临床上影像学表现多为腔隙性梗死、脑白质病变、脑微出血以及血管周围间隙扩大[2]。近年来，随着溶栓治疗、脑血管介入治疗的开展，脑部大血管病变的预后和存活率都具有明显的提高，而脑部小血管引起的各种临床表现，尤其是认知功能方面，如何治疗以及预防已日益成为目前人们关注的重点。目前关于脑小血管病患者在认知功能障碍方面的治疗，西医推荐使用的治疗药物主要是胆碱酯酶抑制剂，代表药物有多奈哌齐、加兰多敏等[3]；近年来也有研究发现，美金刚、尼莫地平对血管性痴呆也具有一定效果。本研究根据络病学理论，提出治“呆”先通络，运用化瘀通络汤治疗脑小血管病致认知功能障碍患者，临床观察3个月，疗效满意，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组选取2017年1月～2018年1月在中山市中医院神经内科门诊及住院部接受治疗的脑小血管病认知功能障碍患者，共60例，全部患者均行磁共振检查及神经心理学评定确诊。采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 （1）西医诊断标准：①参考Rock-wood血管性认知功能障碍诊断标准[4]或美国国立神经系统疾病和卒中研究所与国际神经科学研究和教育学会（NINDS-AIREN）联合制定的血管性痴呆的诊断标准；②符合脑小血管病[包括腔隙性脑梗死（LI）、脑白质病变（WML）和脑微出血（CMB）等]的影像学诊断。（2）中医证候诊断标准：参照1997年田金洲等制定的血管性痴呆中医辨证量表，分为肾精亏虚证、肝阳上亢证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、痰浊阻窍证、火热内盛证、气血亏虚证等7个证型。总分包括记忆分和四诊信息分。如果总分＜7分，则该证候不成立，如果总分≥7分，则该证候成立。7～14分为轻度，15～22分为中度，23～30分为重度。

1.2.2 纳入标准 ①符合脑小血管病诊断标准和血管性认知功能障碍或血管性痴呆诊断标准，并经头颅磁共振检查证实为腔隙性脑梗死或/和脑白质变性或/和脑微出血；②40岁≤年龄≤80岁；③属轻中度认知障碍，9分＜简易智力状态检查量表（MMSE）评分＜24分；④本人或法定监护人同意参加本研究并已签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①经检查证实为大血管性、心源性脑栓塞导致的认知功能障碍患者；②非血管因素所致的脑白质变性、单纯性阿尔兹海默病患者；③经检查证实有脑外伤、脑肿瘤等可引起认知功能障碍的其他疾病患者；④具有重大语言、视力、听力障碍或精神障碍等可能影响认知检查及认知训练者；⑤文盲无法配合认知训练和认知功能评定者；⑥抑郁症等神经心理疾病致认知障碍患者；⑦曾有滥用酒精、药物的患者；⑧合并有严重的其他系统疾病患者；⑨正在参与其他临床试验者。

1.2.4 中止标准 ①出现严重不良事件，需中止试验者；②自行退出试验者；③研究过程中出现严重的并发症或病情恶化者；

1.2.5 剔除标准 受试者不符合诊断标准和纳入标准而被错误纳入者。

1.3治疗方法2组患者均参照2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》的治疗方案，给予一般基础治疗，包括控制血压、调节血糖、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳斑和现代功能康复等。治疗组除基础治疗外，还给予化瘀通络汤治疗。方药组成：毛冬青30 g、当归15 g、川芎10 g、赤芍10 g、地龙10 g、人工麝香0.1 g（冲服）。以上中药加水500 mL，煎煮两次，合并煎液并滤过，滤液加热浓缩至每次100 mL后将人工麝香冲服。每日1次，每次100 mL，连服12周。

1.4观察指标

[例 9](E)very so often,perhaps once in a century,there’s a sort of act of faith.A well of faith fills up,and there’s an enormous heave forward in one country or another,and that’saforward movement for the whole world.（1972:248）

1.4.1 Stroop色词试验（color word test，CWT） 主要观察2组患者治疗前后完成CWT量表卡片A、卡片B和卡片C（CWT-A、CWT-B、CWT-C）的耗时情况。

1.4.2 连线测验（trail marking test，TMT） 主要观察2组患者治疗前后TMT-A和TMT-B的耗时情况。

1.4.3 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 观察2组患者治疗前后MoCA量表评分的总分变化情况，以评价患者的总体认知功能。

1.4.4 日常生活能力量表（ADL） 比较2组患者治疗前后ADL量表评分的总分变化情况，以评价患者的日常生活能力。

1.5统计方法应用SPSS 21.0统计软件对所收集的数据进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验；计数资料用率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较对照组30例患者中，男14例，女16例；年龄40～80岁，平均（69.83±4.80）岁；文化程度：小学18例，初中6例，高中4例，大学及以上2例。治疗组30例患者中，男16例，女14例；年龄40～80岁，平均（67.53±6.06）岁；文化程度：小学14例，初中7例，高中6例，大学及以上3例。2组患者的性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者数据缺失情况因患者配合问题，治疗组有2例患者的TMT-B无法完成，对照组有1例患者的TMT-B无法完成。

2.32组患者治疗前后TMT耗时情况比较表1结果显示：治疗前，2组患者TMT-A时间和TMT-B时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的TMT-A时间和TMT-B时间均较治疗前缩短（P＜0.05），且治疗组在缩短TMT-A时间和TMT-B时间方面均优于对照组，2组治疗后组间及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。

2.42组患者治疗前后CWT耗时情况比较表2结果显示：治疗前，2组患者CWT-A时间、CWT-B时间、CWT-C时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者除CWT-A时间外，CWT-B时间和CWT-C时间均较治疗前缩短（P＜0.05），且治疗组在缩短CWT-A时间、CWT-B时间、CWT-C时间方面均优于对照组，2组治疗后组间及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.52组患者治疗前后ADL量表和MoCA量表评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者ADL量表和MoCA量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者ADL量表和MoCA量表评分均较治疗前提高（P＜0.05），且治疗组在提高ADL量表和MoCA量表评分方面均优于对照组，2组治疗后组间及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者治疗前后TMT耗时情况比较Table 1 Comparison of time for completing TWT in the two groups before and after treatment （-x ± s，t/s）

表2 2组患者治疗前后CWT耗时情况比较Table 2 Comparison of time for completing CWT in the two groups before and after treatment （-x ± s，t/s）

表3 2组患者治疗前后ADL量表和MoCA量表评分比较Table 3 Comparison of ADL scores and MoCA scores in the two groups before after treatment （±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后ADL量表和MoCA量表评分比较Table 3 Comparison of ADL scores and MoCA scores in the two groups before after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组比较

组别治疗组对照组ADL MoCA N 差值-3.20±4.16②-1.17±2.57 30 30治疗前70.20±7.51 70.93±8.45治疗后80.50± 7.38①②74.57±8.19①差值-10.30±2.07②-3.63±1.35治疗前16.90±3.62 15.37±3.53治疗后20.10± 3.62①②16.53±3.69①

3 讨论

脑小血管病为主要发生在颅内小血管的病变，导致脑白质和脑深部灰质缺血受损，从而出现各种临床表现的一类综合征。颅内小血管在解剖学顺序上是指终末小动脉、微动脉、微静脉及动静脉吻合、毛细血管和终末小静脉[5]。脑小血管病主要的临床表现有缺血性卒中症状、认知功能障碍以及情感改变等。脑小血管病致认知功能障碍是血管性认知功能障碍的一种常见的类型，其原因可能是颅内小血管病变会导致皮质下的神经元细胞受到破坏[6]，故其认知功能受损主要以注意以及执行功能受损为主。执行功能受损主要表现在对于信息的处理速度变慢、有效注意力下降、言语流畅性和延迟回忆能力下降等。

目前关于脑小血管病的治疗，尤其是针对认知功能方面，并没有许多药物可供选择。胆碱酯酶抑制剂目前是经过FDA批准，可用于治疗阿尔兹海默症患者，能改善患者认知功能的药物，其可能对脑小血管性认知功能障碍有一定的疗效[7]，但也伴随着一定的不良反应。中医药在治疗脑小血管病致认知功能障碍方面，具有从病因病机方面出发，临床疗效好，毒副作用小，容易被患者接受等优势和特点。

脑小血管病致认知功能障碍，根据其临床表现，应归属于中医学“郁症”、“文痴”、“呆病”等范畴。多数医家认为，脑小血管病致认知功能障碍的发病多与血瘀相关。清·王清任认为“瘀血也令人善忘”；清·唐宗海《血证论》曰：“血在上，则池蔽而不明矣，凡心有瘀血，亦令健忘”；《类证治裁》曰：“若血瘀于内，而善忘如狂”。瘀阻于脑络，则脑部气血运行受阻，脑组织失去血液阴液的濡养，导致神明受损。故现代有医家以化瘀通络为主，辅以化痰、补虚法等治疗血管性认知功能障碍，可取得满意的疗效[8，9]。笔者导师杨楠教授勤学古训，基于络病学说，认为脑部小血管相当于中医学中的络脉，络脉受邪（其中的邪可以认为是患者的血糖、血脂代谢异常和高血压），导致络脉产生病变，气血运行不畅，化生为瘀，故活血化瘀是其主要的治疗原则。而脑部以外的络脉受阻，则津液通行输布受阻，脏腑易生痰湿，痰湿上扰清阳而导致神明受阻，故治疗上若佐以化痰药物则能更为有效地改善相应症状。脑小血管病患者大多病史较长，久病则虚，瘀血与痰湿阻遏气血，气血无以运化，则神明失养，故适当配伍补虚药物，一能补益气血，濡养络脉，二能生气以推动血液运行，改善脑部灌注。因此，本研究运用化瘀通络汤治疗脑小血管病认知功能障碍，与该病的中医病因病机十分契合，在临床上用于许多患者的治疗均能取得较好的疗效。彭慧渊等[10]通过对美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分以及CT灌注参数的观察，发现化瘀通络汤能有效改善梗死中心周围的血液灌注情况，并且能减轻神经缺损症状。另外，化瘀通络汤与高压氧联合治疗，能够改善腔隙性脑梗死患者的临床症状，减轻患者梗死区域脑组织的缺血性灌注，改善血氧的供应，修复神经元细胞[11]。

化瘀通络汤含有毛冬青、当归、川芎、赤芍、地龙、人工麝香。毛冬青具有清热解毒、活血通络的效用，能促进神经元再生[12]，降低血液黏度，改善微循环，降低外周血管阻力[13]。当归具有补血和血、调经止痛、润燥滑肠的功效，药理学上，能抑制血小板凝聚和抗动脉粥样硬化[13]。川芎活血行气，能抗血小板聚集，扩张血管。赤芍归属于肝经，能清热凉血、散瘀止痛，还能减轻血液黏稠度、舒张血管[14，15]。地龙清热定惊、通络、平喘、利尿；麝香能够开窍醒神，活血通经，消肿止痛。诸药合用，共奏活血祛瘀、通络醒神之功效。

本研究结果显示，治疗组经化瘀通络汤治疗后，患者的TMT和CWT耗时均较治疗前缩短，ADL量表和MoCA量表评分均较治疗前提高（P＜0.05），且其在缩短TMT、CWT耗时和提高ADL量表和MoCA量表评分方面的作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。表明化瘀通络汤能有效改善脑小血管病致认知功能障碍患者的总体认知水平，并且能明显改善其执行功能和信息处理速度，改善脑小血管病患者的日常生活能力。