中医从肝辨证治疗女性更年期高血压病的临床疗效观察

李蜜， 靳利利

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院心内科，广东广州 510095）

女性更年期高血压病是特殊人群的高血压病，女性进入围绝经期后，因性激素水平的剧烈变化，年龄增长引起的血管硬化及自身机体功能的减退，引起血压升高，其与更年期内分泌的变化关系密切，因而称为更年期高血压[1]。更年期高血压患者除可表现为一系列皮质及植物神经功能紊乱症状，如烦躁易怒、抑郁、头晕心慌、潮热汗多、心烦失眠、健忘等，以及月经周期不规律外，尚存在血压升高，血压变异性大，严重影响了更年期女性的生活质量。笔者跟随导师靳利利教授出诊2年，发现靳教授从肝论治更年期高血压病，往往能取得良好疗效。本研究运用随机对照试验方法，进一步观察了靳教授从肝论治更年期高血压病的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2016年11月～2017年11月在广东省第二中医院心内科门诊及住院部就诊且符合入选标准的女性更年期高血压患者，共60例。所有入选者按照就诊顺序及随机数字表法分成对照组和治疗组，每组各30例。本研究符合医学伦理要求并获广东省第二中医院医学伦理委员会审核通过。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①高血压病诊断参考2010年《中国高血压防治指南》[2]；②更年期综合征诊断标准参照《中医妇科常见病诊疗指南》[3]。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中医妇科常见病诊疗指南》[3]、《中医病证诊断疗效标准》[4]和新世纪第2版《中医内科学》[5]相关内容进行辨证。①肝郁气滞证：情绪抑郁、胸胁胀闷、纳食减少，舌苔薄白，脉弦。②肝火上炎证：眩晕，面红目赤，性情急躁多怒，口干口苦，舌苔黄，脉弦数。③肝（血）阴虚证：头痛眩晕，面部烘热，烦躁不寐，舌红少苔，脉细弦。④（肝）阴虚阳亢证：头痛昏眩，耳鸣，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

1.3纳入标准①符合上述原发性高血压病诊断标准，血压分级为1级，即140 mmHg≤收缩压＜160 mmHg和（或）90 mmHg≤舒张压＜100 mmHg；②符合上述更年期综合征诊断标准；③初诊患者，或近1个月未服用降压药且未进行更年期综合征的对症治疗；④对用药方案知情同意，并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①继发性高血压病患者；②合并有严重的心、脑、肝、肾、内分泌、风湿免疫类疾病患者；③患有心理疾病需要干预治疗及精神失常不能配合治疗的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组 给予口服缬沙坦胶囊治疗。用法：缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20040217；规格：80 mg/片）口服，每次80 mg，每天1次。

1.5.2 治疗组 给予中医从肝辨证治疗。根据辨证结果分别给予对应方药（中药采用等生药量的颗粒剂，由广东一方制药厂生产），具体方药如下：①肝郁气滞证用柴胡疏肝散加减：柴胡10 g、白芍12 g、川芎10 g、香附10 g、延胡索10 g、陈皮12 g、麸炒枳壳10 g、甘草6 g。②肝火上炎证用龙胆泻肝汤加减：龙胆草15 g、栀子10 g、柴胡10 g、黄芩6 g、泽泻10 g、夏枯草10 g、生地黄10 g、当归10 g、甘草6 g。③肝（血）阴虚证用归芍地黄汤加减：当归10 g、白芍15 g、生地黄10 g、牡丹皮10 g、茯苓20 g、山药20 g、山茱萸10 g、泽泻10 g。④（肝）阴虚阳亢证用杞菊地黄汤加减：枸杞子20 g、菊花10 g、熟地黄15 g、山药20 g、山茱萸10 g、茯苓20 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、牛膝20 g、杜仲20 g、桑寄生20 g。根据兼症加减用药：失眠烦躁者加酸枣仁30 g、远志20 g、石菖蒲10 g；心慌气短者加磁石10 g（先煎）、龙齿10 g（先煎）、红景天10 g；潮热汗多者加沙参10 g、玉竹10 g、浮小麦10 g；眩晕明显者加天麻15 g、钩藤15 g（后下）。每日1剂，水煎后分早晚两次温服，如条件所限，可一次饭前服用。

1.5.3 疗程 2组均连续治疗4周后观察疗效。

1.6观察指标

1.6.1 血压及血压变异性 2组患者治疗前后行24 h动态血压监测，使用美国SunTech Medical医疗公司生产的Oscar2动态血压监测机进行监测，血压记录分两个时段：6:00-22:00为白昼，此时段内每隔30 min自动测量1次血压；其余时段为夜间，每60 min自动测量1次，动态血压监测时间应不少于24 h，有效监测血压数据不少于总记录次数的80%。告知患者血压监测期间应避免情绪激动、吸烟、饮酒及重体力劳动等可引起血压剧烈波动的因素。以2组治疗前后24h平均血压[24h平均收缩压（24hmSBP）、24 h平均舒张压（24hmDBP）]水平来评估患者治疗前后血压变化情况，以24 h和白昼、夜间血压标准差[24 h收缩压标准差（24hSSD）、24 h舒张压标准差（24hDSD）、白昼收缩压标准差（dSSD）、白昼舒张压标准差（dDSD）、夜间收缩压标准差（nSSD）、夜间舒张压标准差（nDSD）]来评价血压变异性。

1.6.2 更年期生活质量量表（MRS）评分 本量表由患者于治疗前及治疗4周后至诊室就诊时自测，量表包含躯体感觉、心理感觉、泌尿生殖道症状三种类型题目共11题，依据每种症状的轻重分别计分为无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、极重度（4分）。此量表包含更年期综合征女性的身心症状，可在一定程度上反映更年期症状严重程度及治疗后临床疗效。2组入选者分别于治疗开始前及治疗后进行测试。

1.6.3 安全性指标 治疗前后对2组患者三大常规及肝肾功能进行检测，并记录治疗期间不良反应发生情况。

1.7统计方法所有数据均采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，符合正态分布及方差齐者，采用t检验，非正态分布者采用秩和检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者的基线资料比较对照组30例患者中，年龄45～56岁，平均年龄（50.43±3.52）岁；病程3个月～5年，平均病程（16.50±8.16）个月。治疗组30例患者中，年龄44～57岁，平均年龄（49.67±2.98）岁；病程5个月～6年，平均病程（17.12±6.48）个月。2组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者治疗前后24 h平均血压比较表1结果显示：治疗前，2组患者24hmSBP、24hmDBP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者24hmSBP、24hmDBP均较治疗前明显下降（P＜0.05），但治疗后组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者治疗前后24 h动态血压相关参数比较Table 1 Comparison of 24-h ambulatory blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

表1 2组患者治疗前后24 h动态血压相关参数比较Table 1 Comparison of 24-h ambulatory blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.05，与本组治疗前比较

组别对照组N治疗组24hmDBP 86.54±6.39 80.30±3.29①85.37±7.28 79.68±5.13①30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后24hmSBP 151.03±8.21 132.94±5.13①150.72±8.26 130.57±6.32①

2.32组患者治疗前后血压变异性指标比较表2结果显示：治疗前，2组患者各项血压变异性指标（24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，治疗组患者24 h及白昼、夜间收缩压标准差（24hSSD、dSSD、nSSD）均较治疗前降低（P＜0.05），而24 h及白昼、夜间舒张压标准差（24hDSD、dDSD、nDSD）与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后各项血压变异性指标与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组患者治疗前后血压变异性相关指标比较Table 2 Comparison of the parameters for standard deviation of blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

表2 2组患者治疗前后血压变异性相关指标比较Table 2 Comparison of the parameters for standard deviation of blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.05，与本组治疗前比较

组别对照组N治疗组nDSD 7.68±1.24 7.92±0.81 7.58±1.09 8.01±0.97 30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后24hSSD 15.73±1.56 15.59±1.45 15.46±2.42 12.83±2.41①24hDSD 8.25±1.17 7.91±1.75 8.23±1.03 8.19±0.97 dSSD 15.36±1.44 16.29±1.51 15.33±2.49 12.50±1.34①dDSD 8.26±1.32 8.06±0.87 8.15±1.63 8.43±1.02 nSSD 15.34±1.15 14.91±1.46 15.87±1.81 12.30±2.25①

2.42组患者治疗前后MRS评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者MRS总分及躯体感觉、心理感觉、泌尿系症状等各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组MRS总分及躯体感觉、心理感觉、泌尿系症状评分均较治疗前显著降低（P＜0.05或P＜0.01）；而对照组仅MRS总分和躯体感觉评分较治疗前降低（P＜0.05），心理感觉及泌尿系症状评分与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组间比较，治疗组对MRS总分及各维度评分的降低作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5安全性评价治疗过程中，2组患者的血、尿、大便常规及肝肾功能等均未见明显异常变化。

表3 2组患者治疗前后MRS总分及各维度评分比较Table 3 Comparison of total MRS scores and the MRS dimension scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后MRS总分及各维度评分比较Table 3 Comparison of total MRS scores and the MRS dimension scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，与本组治疗前比较；③P＜0.05与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组MRS总分25.63±3.92 18.63±3.27①26.73±3.19 14.17± 4.18②③N 30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后躯体感觉13.82±1.74 9.43±2.16①13.67±1.63 6.81± 3.56②③心理感觉12.67±2.51 11.59±3.56 12.83±1.83 5.69± 3.84②③泌尿系症状9.03±1.58 8.50±2.57 8.69±2.01 6.14± 1.68①③

3 讨论

3.1更年期高血压病的国内外研究现状临床上并无更年期高血压病诊断病名，更年期高血压是针对女性在更年期这一特殊阶段出现的血压波动，并排除继发性高血压可能。关于更年期高血压的发病机制，目前研究[6]多认为，女性更年期前体内雌激素分泌旺盛，雌激素可抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）活性，保护血管内皮，降低血压。更年期后雌激素分泌减少，对RAAS系统抑制作用减弱，致水钠潴留，血压升高，雌激素分泌减少，刺激促性腺激素分泌过多，引起植物神经功能紊乱，进一步加剧血压变化，更年期高血压病的特殊性在于血压波动明显，受情绪影响较明显，症状多变[7，8]。流行病学调查[9]显示，女性至更年期后其高血压患病率较之前增加2倍。当前西医治疗本病多是常规降压药加雌激素治疗，能取得一定临床疗效，但存在明显不足：一方面，患者血压波动很大，与情绪变化关系密切，单纯常规降压药难以控制达标；另一方面，雌激素不良反应较多，长期使用会增加心脑血管不良事件，提高乳腺癌和肺栓塞等的发病率[8]，因而患者难以接受。

中医药在更年期高血压诊治方面积累了大量经验。原发性高血压病根据其临床表现多归属于中医“眩晕”、“头痛”等范畴，其病位主要在头，病变脏腑主要在肝、肾、脾。更年期女性，因天癸衰少，肝肾之精血日益亏耗等生理特点，加之现代妇女日益繁重的家庭及社会压力，易致其精血亏耗，肝胆气机失调，气机不畅，或郁而化火，其病变脏腑主要在肝肾，临床二者致病有着相似的病机特点[10]，故更年期高血压病从肝论治往往能切中病机。

3.2中医药治疗更年期高血压病特点及优势肝的病理变化不外虚、实或虚实夹杂，因虚引起者，多是肝阴血不足，血虚脑窍失养而见头晕，不能上荣于心则心烦、心悸，血虚肝失疏泄则烦躁抑郁，治以归芍地黄汤加减以补其阴血，滋肾养肝；因实引起者，或气滞不畅，平素抑郁焦躁、纳差食少、胸胁胀闷不舒，治以柴胡疏肝散加减，行气以活血，血行则气畅，全身气机条畅，气血平和则诸证自愈；或可因平素肝火旺盛，气滞日久化火，肝火循经上延，则头痛眩晕、烦躁易怒、舌苔黄燥，治以龙胆泻肝汤加减以泄肝胆实火，则肝疏泄功能正常，情志和畅，眩晕可止，黄苔褪去。因虚实夹杂者，多因肝肾精血不足，肝阳偏亢，阳亢化风，风火扰动所致，临床多见眩晕、五心烦热、盗汗、腰膝酸软等上实下虚证，治以杞菊地黄汤加减，则肝火清，肝肾之阴得以补充。各种证型随症配合补肾、活血、养阴、安神之品，在降压的同时，能够改善更年期综合征患者复杂多变的临床症状，提高患者生活质量。

临床研究表明，柴胡疏肝散临床加减应用，能有效改善高血压肝气郁结证患者的血压水平及临床症状[11]，且对其化学成分及药理研究表明其能改善抑郁症及更年期患者症状[12]。杞菊地黄丸加减配合降压药能更好地控制血压且能改善更年期失眠症状[13]。龙胆泻肝汤加减治疗肝阳上亢型高血压伴精神紧张患者，可改善血压及调整不良情绪[14]。连智华等[15]研究总结发现，归芍地黄汤能够有效改善高血压病及绝经前后诸证属肝肾亏虚引起的头晕目眩、耳鸣腰酸、面色少华、五心烦热等证。

综上所述，从肝辨证治疗更年期女性高血压病，符合“女子以肝为先天”“以血为本”的生理特点，切中病机。本研究结果表明，从肝辨治更年期高血压病，能够更有效地改善更年期患者症状，提高患者生活质量，平稳降压，且不良反应少，值得临床推广应用。

然而，由于本研究尚存在样本量较少、随访时间较短，且缺乏相关生理病理机制研究，也未对各证型的治疗效果进行对比分析，因此，确切的结论尚有待今后进一步深入研究，通过加大样本量，增加随访时程，以及对各证型的疗效进行对比分析，并探讨其作用机制，为临床治疗更年期高血压病提供可靠参考。