急性心肌梗死患者并发急性心衰的相关临床研究

张文静

（潍坊医学院，山东 潍坊 261000）

0 引言

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管疾病中的常见的急危症，具有突发性、高致死性等特点，如果临床治疗不及时，常常引起心血管并发症，其中心力衰竭是其常见的临床并发症之一。是心脑血管病最常见的发病和死亡原因[1]。发生心肌梗死后，急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）常常于1周内发生。随着近几年国内外专家对心力衰竭机制的研究及进展,发现AMI患者发生AHF是心肌病理性重构、神经内分泌系统过度激活、细胞因子激活共同作用的结果:（1）心肌细胞的死亡（如坏死、凋亡、自噬等）和心肌缺血是导致收缩功能障碍的重要原因之一；（2）神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，尤为重要的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统，在心衰的发展中起着重要作用[2]。为尽早发现、早期临床干预可能发生AHF的高危患者，进一步改善AMI患者的预后，明确AMI患者住院期间发生AHF的预测因素有着远大意义。本研究对217例AMI患者的资料进行回顾性分析，以综合分析与判断AMI患者发生AHF的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年8月～2018年10月在山东省千佛山医院心内科住院的AMI患者共计217例，包括STEMI、NSTEMI，其中男性154例，女性63例，平均年龄（62.40±15.06）岁，所有入组患者入院后都行PCI术。所有AMI患者的诊断均按照世界卫生组织的诊断标准，心功能评估应用Killip方法进行，I级为纳入非心衰组，Ⅱ级-Ⅳ级纳入心衰组。入组患者按照出院时心功能分级，分为两组:心力衰竭组（76例）、非心力衰竭组（141例）；排除标准:临床资料不完善；患者既往心力衰病史:先天性心脏病、严重瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、严重的心律失常所致的心衰；仅有心绞痛不符合心肌梗死；有合并肝、肾、肺功能不全的全身性疾病、肿瘤病史者。

1.2 方法

1.2.1 收集一般临床资料

记录患者入院时临床资料，包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症及吸烟史。

1.2.2 各项临床指标检测

记录患者血常规、血脂、白蛋白、BNP、动态监测肌钙蛋白I（cTnI）、心肌酶谱（两者均取其峰值）；评估、记录心功能 Killip分级。入院后心脏超声评价患者射血分数等情况。

1.2.3 冠状动脉造影病变血管数及TIMI血流分级

所有患者入院后均行冠状动脉造影。冠脉狭窄程度采用目测直径法，根据病变狭窄处直径，较其近心端和远心端正常管径减少的百分率，共分为6级，4-6级为阳性，根据冠状动脉阻塞支数分为1支血管病变、2支血管病变、3支血管病变。判定冠脉血流采用TIMI血流分级:0级显影结果:无灌注，阻塞部位及远端无造影剂充盈；1级显影结果:少量灌注，少部分造影剂可以通过闭塞部位，但远端血管无灌注；2级显影结果:狭窄部位部分灌注，造影剂可以达到远端血管，但充盈速度明显减慢；3级显影结果:完全灌注，远端血管充盈快速、完全。

1.3 统计学方法

本研究采用统计学软件SPSS 22.0版进行数据的分析。对计量资料的处理如下:符合正态分布的计量资料采用（±s）来表示，两组间样本总体差异性比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的样本总体分布的差异比较作用卡方检验；对于找出AMI患者入院时发生心衰的危险因素，运用二元logistic多因素回归分析方法，模型变量选择方法选择向后wald法，模型绘制ROC曲线，根据AUC结果来判断模型的预测效果，数值越大模型效果越好。本研究采用P=0.05作为显著性水平。

2 结果

2.1 心衰组与非心衰组患者临床资料比较

单因素分析提示两组患者在年龄、高脂血症、LDL-C、TC、白蛋白、TG、白细胞计数、BNP、LVEF、冠脉病变支数方面存在统计学差异（P＜0.05）。在性别、高血压病、糖尿病、HDL-C、CK、CKMB峰值、cTnI峰值、吸烟、TIMI血流分级方面差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2 多因素logistic回归分析

收集单因素分析中P＜0.05的的指标进行多因素logistics回归分析，结果显示:BNP和白细胞计数、年龄是急性心肌梗死患者发生心衰的独立危险因素，而白蛋白是患者发生心衰的独立保护因素，详见表2。

2.3 独立危险因素预测心衰的ROC曲线

收集上述logistics回归分析中有统计学意义的变量进行ROC曲线分析发现:

白细胞计数预测患者发生心衰的敏感性为71.1%，特异性为48.2%，曲线下面积为0.596；BNP预测患者发生心衰的敏感性为72.4%，特异性为72.3%，曲线下面积为0.789。见图1，表3。

图1 独立危险因素预测心衰的ROC曲线

3 讨论

本研究纳入217例AMI患者，结果提示76例PCI术后出现心力衰竭,心衰发生率达35.0%，同他人研究结果相较，显示与陈伟[3]报道的急性心肌梗死PCI后约39.8%的患者发生心衰接近，但远远高于欧洲心脏调查研究(Euor-ACS)[4]报道的ACS中约有20.3%的患者发生心衰，较杨彦[5]报道的约19.4%ACS患者发生AHF高，发生率差异大的原因可能，考虑为后者研究中纳入目标为ACS，不仅仅包括常见的ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，还包括不稳定型（UA）心绞痛，显然UA患者发生并发症的可能性远低于前两者,故本研究中急性心肌梗死PCI术后心衰发生率相对偏高。

经过多因素Logistic回归分析筛除混杂因素后最终筛选出年龄、白细胞计数、BNP是AMI患者发生急性心力衰竭发生的独立危险因素；而白蛋白是保护性因素。本研究发现年龄、BNP、白细胞计数水平，心衰组明显高于非心衰组，说明年龄越大、BNP、白细胞计数越高，AMI患者越易出现AHF。这与袁丽莉[6]、吕明义[7]的研究结论相近。BNP是心血管疾病的常用化验指标，可作为心肌损伤标志物、心力衰竭标志物、心肌炎性标志物。诸多学者[8]证实BNP在AM1后发生左室重构患者中显著升高，且与左室重构的程度有着密切的关系。目前认为，体液因子的改变（如利钠肽类）是心衰的一种代偿反应，增高的程度与心衰成正相关，通过鸟苷酸环化酶作用实现，扩张血管、减轻水钠潴留，抑制NE的释放和RAAS作用延缓心肌细胞重构。心梗后心衰常伴有诸多炎症因子表达，其表达在粥样斑块形成与破裂的转变中是关键性的因素，可能是加速斑块破裂、血栓形成的关键因素[9-11]。白细胞计数增加影响AMI发生及预后的机理，可能与白细胞介导的促凝状态、无再流现象、炎性细胞因子介导的心脏毒性作用有关[12]。随着年龄的增长，AMI患者常常合并高血压病、糖尿病、吸烟、高脂血症等危险因素，其动脉硬化的危险因素显著高于一般AMI患者，这是造成AMI患者并发症多、死亡率高的重要原因[13-14]。

表1 两组患者临床资料比较

表2 二元logistic多因素回归分析

表3 预测敏感度和特异度统计表

综上所述，患者年龄、白细胞计数、BNP水平这三个指标是AHF发生的独立危险因素，具有较大的预测价值。目前本研究尚存在一些不足，样本纳入数量较少，若纳入更大样本量并增加随访，可明确上述危险因素对AMI患者心功能的预测作用。