靳三针联合重复经颅磁治疗心脾两虚型失眠的临床研究

广州中医药大学针灸康复临床医学院 广州 510405

失眠，中医名为“不寐”，是指经常不能获得正常睡眠，包括入睡困难、睡后易醒、醒后不易入睡，甚至彻夜不眠等表现。失眠导致疲劳，记忆力减退，反应迟钝、胸闷、心悸、头晕、头痛等症，严重影响生活质量。目前高速发展的社会、快节奏的生活方式、残酷的竞争等，让人们生活压力剧增，失眠的发生率也随之增加。为唤起全民对失眠的重视，2001年国际精神卫生和神经科学基金会将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。目前临床治疗失眠的干预措施很多，但仍以药物为主要方式，包括苯二氮类受体激动剂、褪黑素受体激动剂，以及具有镇静催眠作用的抗抑郁药物等[1]，但这类药物具有一定的副作用，包括日间精神疲倦、头昏沉感、认知功能减退、肌张力减退、增加跌倒风险等，部分患者也存在药物依赖的担忧。而临床发现，针灸、重复经颅磁(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）治疗均具有调节睡眠的作用，且副作用极小。高希言等[2]通过针灸治疗失眠症临床疗效的Meta分析发现，针灸治疗失眠症临床有效,且较常规药物有一定的优势。靳三针作为岭南地区特色针灸，治疗失眠疗效确切。彭尧书等[3]曾用靳三针中的“眠三针”治疗失眠症，并以多导睡眠图（Polysomnograph,PSG）的变化情况来观察疗效，发现眠三针能有效改善失眠患者睡眠总时间、深睡眠时间及快速眼球活动（rapid eyes movement,REM）时间。刘彦宜[4]用靳三针之四神针合定神针治疗原发性失眠，也取得良好疗效。至于经颅磁，有研究总结发现，其对原发性及继发性失眠均有一定疗效，机理可能与通过诱导加深睡眠深度和入睡时间、影响局部脑代谢功能和神经递质水平、影响褪黑素的分泌，以及对心理的影响有关[5]。本研究采用靳三针联合重复经颅磁刺激的方法，选取失眠证型中占比例较高的心脾两虚型患者进行治疗，观察并比较其临床疗效[6]。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院治未病中心、康复科门诊、针灸门诊2016年12月至2018年2月就诊的失眠患者60例。采用随机数字表法将其随机分成两组，编号为A、B，每组各30例。其中A组男13例，女17例，年龄 31～50 岁，平均(39.77±5.618)岁，病程 0.6～3.2年，平均（1.760±0.7509）；B 组男 12例，女 18例，年龄32～48 岁，平均(41.07±4.402)岁，病程 0.5～3.1 年，平均（1.563±0.7034），两组患者在性别、年龄、病程方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），分组具有可比性。

1.2 入组标准

1.2.1 诊断标准 中医诊断标准，参照《中医病症诊断疗效标准(2012)》中“不寐”的诊断标准及心脾两虚型不寐的辨证标准[7]。西医诊断标准，参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中关于失眠的诊断标准[8]。

1.2.2 纳入标准 ①同时符合失眠的中西医诊断标准；②年龄在30～60岁，病程超过1个月；③签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①继发于脑血管意外、肿瘤或其他器质性病变的失眠患者；②有严重心、脑、肾等疾病；③近期或正在接受本研究外其他治疗失眠的措施；④体内有金属植入；⑤有精神障碍性疾病。

1.2.4 脱落标准 ①不能按要求配合完成所有治疗的患者；②治疗过程中退出的患者；③检测记录不完整者；④治疗期间出现严重不良反应者。

1.3 治疗方法

1.3.1 B组 采用CCY-Ⅰ型经颅磁刺激器（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司），低频(＜1Hz)rTMS刺激。治疗部位：选取右前额叶背外侧，刺激强度为运动阈值的80%，每天治疗一次，治疗时间30min，以6天为1个疗程，连续治疗4个疗程，每个疗程间隔1天。

1.3.2 A组 在B组治疗上增加针刺治疗。选穴为：四神针（百会穴前后左右各旁开1.5寸）、定神针（印堂上0.5寸为定神Ⅰ针、左阳白上0.5寸为定神Ⅱ针、右阳白上0.5寸为定神Ⅲ针）、眠三针（神门、内关、三阴交）、心俞、脾俞、足三里。针刺手法：选用环球牌不锈钢毫针，规格为0.25x25mm，快速进针，四神针向百会穴方向平刺，定神Ⅰ针平刺达鼻根部，Ⅱ、Ⅲ针可达眉上，三针均向下平刺，心俞、脾俞朝脊柱方向斜刺，眠三针、足三里直刺，得气后使用平补平泻手法，留针30分钟，每日治疗1次，6天为4个疗程，连续治疗4个疗程，每个疗程间隔1天。

1.4 观察指标 治疗前后对两组患者进行匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）评定，以评估治疗后睡眠改善情况。

1.5 临床疗效 根据患者治疗后PSQI评分减分率来评定疗效。临床痊愈：减分率≧75%；显效：75%＞减分率≧50%；有效：50%＞减分率≧30%；无效：减分率＜30%。减分率(%)=(治疗前分数一治疗后分数)/治疗前分数x100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05则代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后PSQI评分比较 治疗前组间比较：两组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明分组具有可比性。治疗后组内比较：与各组治疗前相比，治疗后两组PSQI评分均有显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明两组治疗均能显著改善患者PSQI评分。治疗后组间比较：两组治疗后PSQI评分比较，A组小于B组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），说明A组治疗在改善患者PSQI评分方面优于B组。见表1。

表1 两组治疗前后PSQI评分比较(±s，分)

表1 两组治疗前后PSQI评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前对比，＊＊P＜0.01；与 B 组治疗后比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后A组B组30 30 14.43±1.736 14.60±1.714 7.50±2.764＊＊#9.23±2.373＊＊

2.2 总有效率比较 治疗后两组总有效率比较，A组高于B组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），说明A组疗效优于B组。见表2。

表2 两组治疗后临床疗效比较（χ2，例）

3 讨论

失眠，或因于心神不安，或因于心神失养，而致入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐，甚至彻夜不寐等症。失眠不仅影响日常工作与生活，甚至可引发神经衰弱、焦虑、抑郁等心理问题。

失眠的中医辨证分型包括肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等[9]。多中心调查发现，临床以心脾两虚型者比较多，主要表现为睡间易醒，醒后不易再睡，兼见心悸健忘、面色无华、神疲懒言等症。其病因复杂，情志失常、劳倦太过、饮食不节、病后体虚等均可伤及心脾，导致心脾两虚，脾失健运，则水谷精微无以化生，精为血之源，精亏则血少，心血亏虚，神失所养，故而不寐。治疗当以补益心脾、调养心神为法。

本研究中针刺治疗选用的四神针与定神针，是利用岭南新针灸流派“靳三针”疗法中调神的两个重要穴组[10]。四神针在百会穴前后左右各旁开1.5寸，是升阳气、调元神的穴组。现代医学研究也发现，四神针能改善患者脑血流量和脑内代谢水平[11]，是靳三针治疗脑病的常规穴组之一。定神针在印堂及左右阳白各上0.5寸，有调神、醒神之效。靳三针十分重视调神针法，“治神”思想，本于《黄帝内经》《素问·宝命全形论篇》道:“凡刺之要，必先治神。”治神而后方能得气，和调阴阳。眠三针为靳三针近期发展的一套新的功能性针法，三穴均位于四肢末部。从全息观点而论，手足与头部相应，故手足部穴位可以治疗脑部病证。眠三针中内关穴为手厥阴心包经络穴，也是八脉交会穴，通阴维脉，主宁心安神，宽胸理气，和胃降逆；神门为心经之腧穴、原穴，镇静安神之力尤强，主治一切精神神志疾病；三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，可健脾、疏肝、益肾、调和气血，调整失眠症患者的整体功能。三穴相配，共奏调节阴阳、镇静安神之功[12]。再配合心俞、脾俞及足三里调理脏腑，健脾养心，心神得以充养，睡眠自然安定。

经颅磁是一种无痛无创的绿色治疗方法，它是利用脉冲磁场，诱发一定强度的感应电流，并在组织中传导，从而改变大脑皮层神经细胞的动作电位，影响脑内神经电活动和脑内代谢[13]。不同频率刺激可产生不同效应，≤1Hz的低频磁刺激具有抑制神经元兴奋性的作用[14]。并且有研究发现，rTMS还可以调节失眠患者血清中肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor alpha,TNF-α）和白介素（interleukin-6,IL-6）的含量[15]，能促进γ一氨基丁酸（aminobutyric acid,GABA）和5-羟色胺(hydroxytryptamine,5-HT)的释放[16]，由此证明rTMS还可能通过调节细胞因子来发挥治疗失眠的作用。更有研究表明，rTMS能够通过增加健康人睡眠慢波的波幅来增加睡眠深度[17]。

本临床研究结果发现，单用低频重复经颅磁刺激治疗心脾两虚型失眠可以取得一定疗效，且具有安全无痛无创的优势，但结合靳三针调神定志，辨证取穴，健脾养心，疗效更佳。故使用靳三针联合重复经颅磁刺激治疗心脾两虚型失眠值得推广。