俞景茂治疗小儿哮喘的用药规律分析及学术经验总结

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

俞景茂教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省首批国医名师，从事儿科临床、科研、教学工作五十余载，在长期的临证实践中，逐步形成了独具特色的小儿诊治思路。哮喘是危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率日趋增高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，甚至影响到儿童的生长发育。俞老在小儿哮喘诊治方面具有丰富的临床经验，为更客观、更有效地总结俞老在小儿哮喘方面的诊治规律，本文收集了2017年5月至2018年5月期间俞老于浙江中医药大学门诊部诊治小儿哮喘的病案281例，运用中医传承辅助平台软件V2.5分析组方用药规律，并结合临床进一步分析和总结其学术经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2017年5月至2018年5月期间俞景茂教授在浙江中医药大学门诊部诊治的哮喘患儿，通过跟诊抄方收集完整的病案资料（包括四诊摘要、诊断、用药及用量等）。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断 符合中华中医药学会儿科分会2008年制定的《小儿哮喘中医诊疗指南》[1]中的标准。

1.2.2 西医诊断 符合以下1～4条或4、5条者，可诊断为哮喘[2]。（1）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激，上呼吸道感染及运动有关。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状可经支气管解痉剂治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他原因引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽。（5）临床表现不典型者，应至少具备下列试验中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEF昼夜变异率≥20%。

1.3 纳入标准 （1）符合中西医诊断标准者；（2）年龄≤12岁；（3）家属对患儿情况充分了解，依从性较好者。

1.4 排除标准 参考相关文献确定[3]：（1）有严重的心脑疾病；（2）有严重的肝肾功能不全；（3）有精神疾病不能配合；（4）同时伴有其他尚未控制的慢性疾病（如抽动障碍、遗尿等）；（5）对方剂中任何一味中药过敏；（6）四诊摘要、诊断、用药及用量等记录不完善者。

1.5 数据库建立 根据诊断、纳入及排除标准，最后共收录患者107人，281诊次。参考《中医临床常见症状术语规范》[4]，将四诊摘要中同义异名的用语进行同名处理[5]，并将所有病案资料录入到中医传承辅助平台V2.5，建立数据库。

1.6 统计学分析 对症候及药物的频次频率进行统计分析，并基于关联规则进行组方规律分析，以及基于“熵聚类”和“改进的互信息法”进行新方分析。

2 结果

2.1 症候及药物频次分析 在281例病案资料中，共出现各类症候群15种，药物86种。其中症候频次前五位分别为舌淡红苔薄白、咳嗽、咽红、鼻流涕、鼻塞；药物频率在25%以上的分别为炙甘草、杏仁、浙贝、炙麻黄、炙冬花、法半夏、黄芩、川贝、蝉衣、桑白皮、制玉竹、北沙参、陈皮、辛夷、生山楂、茯苓、丹参，包括核心药物炙麻黄、杏仁、浙贝、川贝、炙冬花、法半夏、桑白皮、黄芩、炙甘草。见表1、表2。

2.2 基于关联规则的组方规律分析 依据药物组合出现的频次从高到低排列，前5位分别是浙贝-杏仁，炙甘草-杏仁，炙甘草-浙贝，炙甘草-浙贝-杏仁，炙麻黄-杏仁。根据实际情况，将支持度设置为25%，置信度为0.9，在此条件下的组方规律见表3。分析方剂中药物组合关联规则见表4，组方规则的网络展示图见图1。

表1 症候频次频率表

表2 药物频次频率表（用药频次大于70，频率大于25%）

表3 支持度为25%的药物组合频次(置信度＞0.9)

2.3 基于熵聚类的方剂组方规律分析 基于改进的互信息法的药物间关联度分析，根据方剂的数量，设置相关度为8，惩罚度为2，通过无监督的熵层次聚类算法提取相关组合见表5，进而演化出6个新方组合见表6。

表5 用于新方聚类的核心组合

图1 组方规律的网络展示图

表6 基于熵聚类的新方

3 讨论

哮喘是小儿常见的肺系疾病，临床以反复发作性喘促气急、喉间哮鸣、呼气延长、严重者不能平卧、张口抬肩、摇身撷肚、唇口青紫为特征。俞老认为，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，故肺、脾、肾之气常有不足。肺气不足，则腠理疏松，外邪易侵；又肺主通调水道，其气虚衰，则津液失布，凝聚成痰。脾气虚弱，则运化失司，水湿内停，湿聚成痰。肾气亏虚，则津液失于蒸化，水泛为痰。宿痰伏肺，壅遏气机，气滞血瘀，致痰瘀互结而成窠臼。若“伏痰”由外因引触，则痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失宣降，而致痰鸣如吼，气息喘促，出现以肺气上逆为标、痰瘀交结为本[6]的证候特点。

通过对俞老处方用药进行频次分析，发现豁痰止咳平喘药和祛风解表清热药使用频率最高，其次为健脾益气药、养阴生津药、理气消食药和活血化瘀药。进一步细分，豁痰止咳平喘药用炙麻黄、杏仁、浙贝、川贝、炙冬花、法半夏、桑白皮等，祛风解表清热药用黄芩、辛夷、蝉衣等，健脾益气药用太子参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪等，养阴生津药用北沙参、制玉竹、石斛等，理气消食药用陈皮、生山楂、炒鸡内金、砂仁等，活血化瘀药用丹参、丹皮等。

通过关联规则分析显示，炙麻黄、杏仁、浙贝、川贝、炙冬花、法半夏、桑白皮、黄芩和炙甘草是俞师处方的核心药物。其中，出现频率最高的药对为浙贝和杏仁。浙贝性寒，可清热化痰止咳，解毒散结消痈；杏仁性微温，可降气止咳平喘，润肠通便。两者寒温并用，相辅相成，化痰而不伤阴，是核心药对。同时，炙麻黄亦与杏仁相配，一宣一降，使邪气去而肺气和。浙贝、川贝都有化痰止咳之功，而浙贝偏清肺，川贝偏润肺，共同使用清润相济，新痰久咳俱可见效。炙冬花、法半夏均为治痰要药，可润肺下气，化痰止咳。桑白皮泻肺平喘，黄芩清热化痰，二者合用以消肺内蕴伏之痰热，兼顾小儿致病易入里化热的特点。

从俞老处方用药频次和核心处方中可以看出，俞老在辨证论治的基础上，注重豁痰平喘、清热解表、健脾益气、养阴生津、理气消食、活血化瘀的综合治疗。哮喘主要分发作期和缓解期，与《丹溪心法·喘十五》中“凡久喘之证未发，宜扶正气为主，已发用攻邪为主”[7]相对应。发作之际，痰、瘀为致病关键，因此治疗上应当将豁痰平喘与活血化瘀融为一体，方选定喘汤加减。咳甚者，可加百部、炙紫菀、白前、桔梗、荆芥等止咳化痰；喘甚者，可加地龙祛风平喘；发热者，可加银花、连翘、淡竹叶、牛蒡子、淡豆豉、青蒿等疏散风热；咽红者，可加山海螺、三叶青、胖大海等清热利咽；鼻塞流涕者，可加辛夷、蝉衣、白芷等通利清窍；多汗者，可加地骨皮、穞豆衣等清热除蒸；痰热甚者，可加葶苈子、瓜蒌皮、野荞麦根、竹沥半夏等清热化痰；夹积者，可加生山楂、炒鸡内金、炒麦芽、砂仁等消食和胃；便秘者，可加火麻仁、郁李仁等润肠通便。待缓解之后，应着重调理肺、脾、肾三脏的功能，此时治疗当以健脾益气、滋肾养阴为主，辅以化痰平喘、活血化瘀。所谓脾为后天之本，俞老在治疗小儿疾病中时时注重顾护脾胃，而脾以运为健，故在健脾之时亦需加入理气药，同时可培土生金，脾气足则肺卫功能强健，外邪难侵，伏痰难生，方选六君子汤加减。用太子参、炒白术、茯苓、陈皮、法半夏、黄芪等健脾益气；用菟丝子、巴戟天、北沙参、制玉竹、石斛等滋肾养阴；用杏仁、浙贝化痰平喘，防治结合；用丹参、当归等药活血化瘀，使得补而不滞。

通过应用中医传承辅助平台软件V2.5对俞景茂教授治疗小儿哮喘临床诊疗数据进行数据挖掘分析，客观体现了俞老小儿哮喘的学术思想和用药规律。关联规则分析显示的核心处方体现了俞老对小儿哮喘的核心病机的认识；其用药频次规律可以清楚看出俞老把握核心病机的基础上，灵活根据发作期、缓解期等不同证情变化，综合应用豁痰止咳平喘、祛风解表清热、健脾益气、养阴生津、理气消食和活血化瘀等多种治法。俞老的这些宝贵经验非常值得借鉴学习。