乳腺癌伴抑郁症患者中医辨证分型初探

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

恶性肿瘤作为一种危害生命的负性生活事件，会对患者造成严重的心理应激反应。乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其每年发病率和死亡率居我国女性恶性肿瘤的首位[1]。乳腺癌患者经过确诊、手术和放化疗的负性刺激后，发生抑郁症的可能性较大[2]。本研究参照笔者前期研究设计的《乳腺癌抑郁症症候表》[3]对乳腺癌伴抑郁症患者进行问卷调查并统计分析，拟初步建立乳腺癌伴抑郁症的辨证分型标准，以此作为研究乳腺癌伴抑郁症患者辨证规律的基础。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2017年6月在浙江中医药大学附属第一医院门诊和住院的407例乳腺癌患者，其中经由贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）初筛和国际神经精神科简式访谈问卷（mini international neuropsychiatric interview，M.I.N.I.）评定确诊为乳腺癌伴抑郁症患者184例。

1.1.1 纳入标准 （1）乳腺癌患者；（2）体力状况（Karnofsky performance status，KPS）评分≥60 分，预计生存期＞3个月；（3）经M.I.N.I.评定符合美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）中抑郁障碍（抑郁症）的诊断标准[4]；（4）同意参加本项调查研究。

1.1.2 排除标准 （1）不符合纳入标准者；（2）智力低下沟通困难者；（3）伴有严重心、肝、肾等重要脏器病变者；（4）有器质性精神障碍如脑器质性病变、癫痫、精神分裂症、原发性抑郁、药源性抑郁者；（5）既往使用过中枢神经系统疾病治疗药物，或者使用过抗抑郁的药物，以及酒精等精神活性物质滥用者；（6）近期（6个月内）遭受不良生活事件打击，情绪暂时低落者（丧失重要亲友、严重的躯体丧失或功能丧失、离婚等）。

1.2 研究人员 研究人员均由乳腺科专科医师和本院精神科临床医师组成。参加评估人员均持有临床医师执照，具有5年以上的临床经验，其中精神科医师均接受M.I.N.I.评定的专项培训。

1.3 研究方法 采用连续入组法对符合入组标准的患者进行一般资料收集，抑郁障碍（抑郁症）的诊断通过患者自行填写BDI自评量表后由精神科医师评定。将BDI≥5分者初筛为抑郁障碍（抑郁症）患者，由精神科临床医师进行M.I.N.I.评定；在BDI＜5分的患者中另抽取10%由精神科临床医师进行M.I.N.I.评定。对乳腺癌抑郁患者进行汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）和乳腺癌伴抑郁症中医证候表问卷调查，然后进行聚类分析。确定分类后，再对每一类进行主成分分析，找出各类的主成分。将统计分析所得的辨证分型初始模型向全国各地专家咨询，对此模型进行修正，并确立证型名称及主症次症。

1.4 质量控制 在临床试验开始之前，对研究人员进行统一培训，主要是量表的测定培训。要求被测者有一定的交流能力，而且在单独、安静的环境下填写量表，但对阅读及作答有困难的患者，调查员可逐项念题，并以中立态度协助患者进行自评，保证读题时不带有引导性。对于患者不理解的问题，调查员先询问患者对该问题如何理解，然后向患者解释，等待患者完成量表后收回并仔细查看有无漏项，如有漏项，提醒被试者及时补齐，若仍拒绝填写则问清原因，并作记录。

1.5 统计学分析 应用Epidate3.1软件建立数据库，所有问卷资料以双录入方式录入，经验证无误后将症状按照有或无分别记为1分或0分。应用SPSS 16.0统计软件进行Q型聚类分析，将每一类患者分别进行主成分分析，将聚类分析及主成分分析所得的辨证分型初始模型结合各证型主成分症状载荷分布表，向专家咨询，以修正和完善证型名称以及所包含的精神症状和躯体症状。

2 结果

2.1 聚类分析结果 Q型聚类，将患者作为变量，根据患者在症状表现上的相关性，采用组间连结（between-groups linkage）法进行对象聚类，按照中医诊断学理论，184例患者共得出4个证型。见表1和图1。

2.2 主成分分析结果 通过聚类分析后，将每一型患者分别进行主成分分析，找出各类的主成分及症状组成。从累积贡献率达到70%以上、特征值＞1的两个因素中提取因子数。每一型的主成分分析碎石图及分析结果见图2-5和表2-5。

表1 乳腺癌抑郁症聚类类型分布及百分比Tab.1 Cluster type distribution and percentage of breast cancer depression

图1 乳腺癌抑郁症患者聚类分布Fig.1 Cluster distribution of breast cancer depression

根据以上结果，将载荷0.5以上的症候变量（因子载荷矩阵表太大，无法显示，故略去）纳入该类型的症候分布，并分别按载荷由大到小排列。见表6。

图2 第一型主成分分析碎石图Fig.2 Principal component analysis scree plot of type 1

表2 第一型主成分分析结果Tab.2 Results of principal component analysis of type 1

图3 第二型主成分分析碎石图Fig.3 Principal component analysis scree plot of type 2

表3 第二型主成分分析结果Tab.3 Results of principal component analysis of type 2

图4 第三型主成分分析碎石图Fig.4 Principal component analysis scree plot of type 3

表4 第三型主成分分析结果Tab.4 Results of principal component analysis of type 3

图5 第四型主成分分析碎石图Fig.5 Principal component analysis scree plot of type 4

表5 第四型主成分分析结果Tab.5 Results of principal component analysis of type 4

2.3 各证型名称的确定和证型模型标准的确立将上述聚类分析及主成分分析所得的辨证分型初始模型，按照聚类分析结果分为4类，每类中的主成分取载荷0.5以上的症候为该类的主要症状。结合各证型主成分症状载荷分布表，向全国各地中医诊断界和乳腺癌治疗领域有较大威望的10位专家咨询。专家根据各自对中医基础理论的理解及临床经验所得对此模型进行修正，并确立证型名称及精神症状和躯体症状。根据184例乳腺癌伴抑郁症患者临床症状的调查、统计分析及临床补充认证结果，完成了乳腺癌伴抑郁症患者辨证分型标准模型的初步建立。将乳腺癌伴抑郁症患者分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、心脾两虚4种证型，每一型均包含精神症状和躯体症状。见表7。

表6 各证型症状载荷排列Tab.6 Symptom load alignment of syndrome types

一型中胸胁乳房胀痛、胃胀、腹痛为肝气郁结症，气机不利，肝阳上亢则耳鸣，肝郁化火则烦躁易怒，肝甚侮脾则多愁善虑，肝胆不利则惊恐害怕，故以肝郁气滞为基本证型。二型中面色萎黄、畏寒肢冷为脾虚之症，肝甚侮脾则多愁善虑，情绪低落，脾虚不能濡养头目则眩晕、目糊，故基本证型确定为肝郁脾虚。三型中盗汗、潮红热、腰酸、健忘为肾阴虚，肝肾阴虚则肝阳虚浮为眩晕、目糊，此型基本证型为肝肾阴虚。四型中面色萎黄、畏寒肢冷、便溏为脾虚之症，胸闷气短为心阳虚，心脾两虚则失眠、注意力不集中，故基本证型确定为心脾两虚。

表7 乳腺癌抑郁症患者辨证分型模型Tab.7 Syndrome differentiation modelof breast cancer depression

3 讨论

乳腺癌，中医文献称之为“石痈”“乳岩”“石榴翻花”等，现常以“乳岩”命名。对于该病病因病机的认识，古代医家认为系忧思郁怒，肝郁气滞，脾胃痰湿中阻，痰气交结，凝聚瘀结成核，正如陈实功[5]在《外科正宗》中曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”《外科医镜》云：“凡乳岩一症，多系孀妇室女……忧郁伤肝，思虑伤脾而成。”[6]均认识到情志郁结与乳岩密切有关。乳腺癌患者伴抑郁症的患病率达到20%左右[2]，采用辨证论治确有疗效[7-8]，但由于没有对乳腺癌伴抑郁症的证型进行分类，因此临床治疗仍然缺乏系统化。

辨证分型的基本形式是将具体某一疾病，分为几个不同的证候类型进行治疗。当然，辨证分型并不能完全囊括灵活复杂的疾病证型，但它作为一种符合临床疾病演变规律的模拟，在临床上的应用也可以灵活多变，许多复杂的病情可以分解为几个简单的证型组合，因此，辨证分型的研究对疾病的临床治疗具有一定的指导作用，规范化、客观化的研究将有助于临床治疗水平的提高。

人们认识事物时往往先把被认识的对象分类，以便寻找其中相同与不同的特征，分类是人们认识事物的基础方法。聚类分析即是一种常用的分类方法[9]。作为一种探索性的数据分析手段之一，聚类分析在近20年来得到了迅猛的发展，并在模式识别、计算机视觉、决策分析及预测、医学等领域中获得了广泛的应用。国内研究者认为，中医药学理论中包含了一定程度的数学语言和思维应用，证的分类、组成和演变中包涵着模糊的多元数学思想，将数理统计引入中医证的研究是可行的[10]。虽然相关研究尚处于起步阶段，但它为中医药客观化、标准化研究提供了一种新的思路与方法，并日益显示出巨大的潜力。

近年来，诸多学者将中医体质、症状的组合成中医证型可以通过聚类分析实现。司富春等[11]运用系统聚类分析方法对所选文献中的症状、证型、方剂和药物进行分析和归类，总结出下肢静脉曲张及其常见并发症下肢静脉曲张性溃疡的主要症状、证型，分析了证候要素和脏腑病位，得出相关证候的分布规律、治法和方药。李东芳等[12]应用聚类分析统计方法，根据类别间距量度的变化及所聚类别的证候条目分布情况，结合临床实际进行证候判别，得出胃癌术后证型分布。曹旺波等[13]采用回顾性临床研究方法，遵循中医辨证论治理论指导，通过对临床病例证候资料进行调查和数据聚类分析，归类出颈性心律失常的发病类型及中医证型分布特征。

乳腺癌伴抑郁症的证型研究报道不多，目前尚无专门针对患者证型的研究，因此笔者研究过程中参照了其他疾病证型研究的方法，归纳出符合临床实际的乳腺癌伴抑郁症患者的主要证型，然后对具体人群进行研究。患者证型的分类建立在临床调查的基础上，避免了研究者主观分类的不足。考虑到样本量及所选取样本地域性的限制，笔者研究过程中咨询了全国的相关专家，依据专家意见对乳腺癌伴抑郁症的辨证分型模型进行了补充和认证，初步明确了乳腺癌伴抑郁症患者基本证候的诊断标准。本研究初步将乳腺癌伴抑郁症患者分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、心脾两虚4种证型，每一型均包含精神症状和躯体症状。这4种证型反映了基本证候，与孟醒等[14]综述分析结果相近。杨婧等[15]研究中参照乳腺癌证型标准对乳腺癌伴抑郁症患者的证型进行分析，认为肝郁痰凝证型最多见。笔者认为乳腺癌证型标准与乳腺癌伴抑郁症的实际证型情况并不完全重合，因此该研究的结果有待商榷。孔维靖[16]基于中医体质研究了乳腺癌术后伴抑郁倾向患者的中医证候，认为以阳虚、气虚证为主，气滞、痰湿、血瘀证次之，其中乳腺癌术后阳虚、气虚证患者更容易发生抑郁倾向。柴妮等[17]调查发现乳腺癌伴抑郁症患者最常见的全身症状为潮热、多思多虑、盗汗、烦躁易怒等，本研究的聚类分析中也发现，以上症状具有较大的症候载荷。

综上所述，本研究初步建立了乳腺癌伴抑郁症患者的辨证分型模型，为提纲挈领地辨治乳腺癌伴抑郁症患者奠定了基础。未来将进一步扩大样本量，开展不同地域的多中心研究，深入探讨乳腺癌伴抑郁症的辨证分型规律。