股薄肌在肛门再造中的应用

梁虹宇，李养群

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形二科,北京 100144)

肛门失禁是指由多种原因引起的排便节制功能的丧失。治疗肛门失禁的传统方法是结肠造口术，但不管从社会角度还是从心理上，患者术后都需要承受巨大的压力[1]。故有学者提出了用肌肉移植代替括约肌行原位肛门成形术以避免腹壁造口。股薄肌位于大腿内侧，部位隐蔽，解剖位置表浅，便于切取，血管固定，血供丰富，神经支配单一，用于重建人工肛门括约肌效果良好，现已逐渐代替臀大肌成为移植重建肛门括约肌中应用最广泛的肌肉。

1952年，股薄肌首次用于修复儿童肛门括约肌[2]。因股薄肌为快收缩易疲劳的Ⅱ型横纹肌，所以股薄肌移植括约肌成形术后仍存在大便失禁的可能；带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术通过植入一个电子设备，将肌肉转化为慢收缩抗疲劳的Ⅰ型纤维，术后大便失禁得到改善，但并发症的发生率较高；阴部神经吻合术是将股薄肌神经与阴部神经行端端吻合，该术式试图恢复患者的排便感觉并避免了异体植入引起的感染风险；股薄肌包裹胃窦幽门瓣肛门成形术模拟了肛管直肠括约肌的正常解剖结构，恢复了肛门括约肌的生理功能。现就股薄肌在肛门再造中的应用进行综述。

1 股薄肌的特点

1.1股薄肌的解剖 股薄肌是股内侧最表浅的一条长而扁的带状肌，位于大腿内侧皮下，长25～30 cm，宽5～7 cm，以肌性腱起于同侧耻骨支，沿大腿内侧皮下向下，在膝关节上方移行为腱性组织，经膝关节内侧止于胫前胫骨平台下方的胫骨粗隆。股薄肌的血液供应多元化，包括来自闭孔动脉肌支、股深动脉/旋股内侧动脉肌支、股动脉肌支以及腘动脉肌支。主要营养血管是来自股深动脉的股薄肌支，该动脉在腹股沟韧带下方经长收肌深面向内下方走行，至股薄肌上、中1/3交界处(耻骨结节下8 cm)，经股薄肌前缘深面进入股薄肌。支配神经为闭孔神经前支，入肌点近肌门处，2～3束，长10～13 cm。股薄肌的作用为内收屈曲和内旋大腿。肌薄肌远段浅层有缝匠肌斜行通过，此段股薄肌无肌皮动脉分支至皮肤，故股薄肌皮瓣切取范围仅限于上2/3皮肤[3-4]。

1.2股薄肌的特点及应用 股薄肌是大腿内侧扁薄的带状肌，可形成带蒂肌瓣、肌皮瓣以及游离肌瓣、肌皮瓣，可用于修复会阴部较深软组织的缺损及部分体表器官的再造。肌瓣切取后，因有众多协同肌，所以对下肢功能影响甚微，是一个良好的移植组织供体[5]。

股薄肌在整形外科中应用广泛，除用于重建肛门外，还可用于面瘫修复[6-9]、乳房再造[10]、修复重建会阴[11-12]、阴道再造[13]、臂丛神经损伤后的上肢及手指的功能重建[14]，或作吻合血管的远位游离移植修复下肢、前臂缺血性肌挛缩等[15]。

2 肛门再造

2.1肛门失禁的概念及临床表现 肛门失禁是指先天性或后天性原因引起的排便节制功能的丧失。维持排便节制功能依靠肛管括约肌的完整及功能、会阴神经的功能、直肠“贮袋”功能(包括直肠感觉、顺应性及容量等)、直肠排空功能等[16]。

肛门失禁的临床表现包括：①肛门完全失禁。失禁症状严重，患者完全不能随意控制排便，排便无固定次数，肠蠕动时粪便即从肛门排出，甚至咳嗽、下蹲、行走、睡觉时都可能有粪便或肠液流出，污染衣裤和被褥。肛门周围潮湿、糜烂、瘙痒或肛门周围皮肤呈湿疹样皮肤病改变。②肛门不完全失禁。粪便干时无失禁现象，若为稀便则不能控制，出现肛门失禁现象。③肛门感觉性失禁。不流出大量粪便，而当粪便稀时，在排便前不自觉有少量粪便溢出，污染衣裤，腹泻时更严重，常有黏液刺激皮肤。

2.2肛门失禁的诊断与治疗 肛门失禁的诊断方法主要有：①肛管直肠测压；②肌电图、阴部神经刺激实验；③排便造影；④肛管直肠腔内彩色多普勒超声；⑤磁共振成像。需要注意的是，肛管直肠生理学检查、肛管直肠腔内彩色多普勒超声检查可发现多种潜在病变，甚至改变手术方案，应作为术前常规检查[17]。

肛门失禁的治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗包括调理饮食、药物治疗、提肛训练、生物反馈治疗、电刺激治疗、注射治疗等。药物治疗主要针对有明显诱因(如腹泻)的肛门失禁，而生物反馈和注射治疗主要用于轻度失禁患者，治疗无效或症状加重时选择手术治疗。肛门失禁的手术治疗包括括约肌修补手术和括约肌替代手术。括约肌修补手术创伤小，较简便安全，为首选术式，主要手术方式是肛管前括约肌折叠术，肛管后肛提肌成形术和全盆底成形术因疗效不佳应用逐渐减少。括约肌替代手术适用于多次修补失败或括约肌严重毁损致无法修补者，但手术操作复杂，创伤大，费用昂贵，并发症发生率高。常用术式包括刺激性股薄肌成形术、臀大肌成形术、人工括约肌术以及骶神经刺激术[16-17]。

3 股薄肌在肛门再造中的应用

3.1股薄肌移植括约肌成形术 自体肌肉移植重建肛门括约肌能够避免机体发生排斥反应，且取材方便，组织相容性相对较好，移植效果理想。臀大肌在自体肌肉移植重建人工肛门括约肌发展早期很受欢迎，但后来因转位后供区出现功能性缺陷的风险较高而逐渐被股薄肌所取代。1952年，Pickrell等[2]首次报道了股薄肌在肛门再造中的应用，该方法可用于治疗因神经系统或先天性异常导致的粪便失禁。这项技术是将股薄肌环绕肛门，将其游离端连接于对侧坐骨粗隆。随后，股薄肌移植括约肌成形术被广泛应用。1965—1994年Sielezneff等[18]采用pickrell描述的原始手术方式并结合术后生物反馈训练成功治疗了8例大便失禁患者，术后无并发症发生。Kalra等[19]为评估股薄肌移植治疗肛门失禁的疗效纳入18例肛门失禁患者，术后患者的生活质量有所提高。

我国学者张作兴等[20]对传统术式进行了改进，将肌束走向由Y形改为U字形，肌束止点由固定于对侧坐骨结节或耻骨筋膜上改为同侧耻骨筋膜上，术后蹲位排便困难明显减少。刘贵麟[21]认为，股薄肌旋转时保证移植肌肉肌腹较厚部分位于肛门后方有利于形成新的直肠角，该研究还探讨了术中应如何测量移植肌张力及肌腱固定等问题。

张国云等[22]在重建肛门内括约肌时将浆肌层袖状3层套叠，增加了储便能力；重建了肛管直肠角，形成新的提肛肌裂隙以更好地抵御大便蓄积。史刚刚等[23]回顾性分析了采用股薄肌移植并括约肌成形术治疗的38例先天性肛门畸形成形术后肛门失禁的患者，其中18例股薄肌环绕为“γ”形(经隧道顺时针围绕肛门1周,将肌腱远端固定于对侧耻骨梳韧带上),20例股薄肌环绕为“U”形(经隧道逆时针围绕肛门近1周，将肌腱固定于同侧耻骨梳韧带上)。研究发现，这两种股薄肌环绕方法均能明显改善肛门功能，股薄肌U形环绕较γ形环绕明显降低了术后蹲位排便困难的发生率。近年来王若义等[24]提出，股薄肌移植括约肌成形术移植的关键点是原支配神经的暂时压榨和股薄肌肌膜的完整去除，使残存的肛门外括约肌神经与去除肌膜的裸露的股薄肌纤维充分接触，进而使支配括约肌的阴部神经纤维可在移植的股薄肌内生长。

3.2带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术 虽然股薄肌与肛门括约肌同属于横纹肌，但股薄肌为快收缩易疲劳的Ⅱ型横纹肌，而肛门括约肌为慢收缩抗疲劳的Ⅰ型横纹肌。骨骼肌的肌纤维类型并不是固定不变的，Salmons等[25]首先报道了低频电流可促进Ⅱ型骨骼肌纤维向Ⅰ型转化的现象，为带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术提供了理论基础。Williams等[26]在1991年首次报道了带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术，通过植入电子设备将股薄肌转化为Ⅰ型纤维，术区观察到患者大便失禁得到改善。Chapman等[27]报道，带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术术后可有效改善42%～85%患者的大便失禁。

虽然电刺激能够使新肛门括约肌产生足够的收缩强度，改善患者的大便失禁，但其临床效果仍有待提高，这可能与以下因素有关:①新括约肌尽管在电刺激下持续收缩，但无生理调控机制，不能根据排便自动收缩和放松[28]。②带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术的并发症发生率较高[27]，且部分需要再次手术。术后早期并发症为会阴感染、会阴感染延伸至股薄肌隧道、远端结肠缺血、结肠皮肤瘘；晚期主要并发症为皮肤狭窄、沿隧道的皮肤糜烂、植入式脉冲发生器腐蚀、电池耗竭[29]。一旦设备关闭或电池耗尽，对股薄肌的刺激将会恢复到初始状态。Romaniszyn和Walega[30]采用不同方法刺激股薄肌(植入刺激器、经直肠刺激、经皮刺激)发现，带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术并无显著优势，并不能显著改善临床结果或功能。

3.3阴部神经吻合术 有研究评估了骨骼肌新括约肌与阴部神经交叉支配在犬模型中的可行性，结果发现，在阴部神经的支配下能够将新括约肌转化为原始的肛门括约肌样肌肉[31]，所重建的肛门具有功能性[32]。故有学者将此技术应用于临床，将股薄肌神经与阴部神经吻合，结果发现，阴部神经吻合术具有以下明显优势：①模拟肛门的生理功能，增加生理调控；②整合完整的感觉机制；③不需要电子装置，神经吻合后，肌肉可以从易疲劳的Ⅱ型骨骼肌纤维转变为抗疲劳的Ⅰ型骨骼肌纤维[31]。阴部神经吻合术以往也被用于臀大肌，Sato等[28]研究发现，将10例患者的臀大肌神经与阴部神经吻合，4例患者术后有便意。臀大肌是人体中最大的骨骼肌和最强壮的肌肉，其最重要功能是后伸并外旋大腿，转移臀大肌后，供体部位出现功能性缺陷的风险增高，且臀下神经的分支有多种变化，而股薄肌由闭孔神经支配，不仅有单一的主干，而且神经与阴部神经末梢口径相似，吻合相对较容易[33]。

在之前的研究中，股薄肌的神经并未被解剖到肌腹，故在此基础上有学者提出了改良性阴部神经吻合术。分离股薄肌的源头，解剖股薄肌到肌腹以增强肌瓣的流动性，用其近端包裹肛管，近端肌肉更宽，肛管的功能性管道更长，肌肉样部分越多，括约肌功能越好，收缩性越强，为括约肌提供了动态功能；近端血管结构能提供更充足的血液供应，保证移植后肌瓣的存活率，改善术后的大便失禁[34]。这种延长神经的方法在整形和重建手术领域并不新鲜[35-36]，将该技术应用于肛门括约肌重建，阴部神经与股薄肌神经可无张力吻合。Hikosaka等[34]在9例患者中成功进行了阴部神经和股薄肌神经的无张力吻合，4例用于包裹肛管中，有2例神经长度不适合吻合，故解剖至肌腹以延长神经，手术效果满意。

3.4股薄肌包裹胃窦幽门瓣肛门成形术 曾有学者报道了胃窦幽门瓣会阴转位用于肛门重建的可行性[37-39]。与临床中常用于肛门再造的骨骼肌不同，平滑肌提供了稳定的张力，几乎无疲劳，且每单位横切面的张力相等。平滑肌的这种特性使其在肛门括约肌重建中可能具有潜在优势[40]。有学者对异位幽门瓣的属性(生理及功能)进行了评估，结果发现，人体幽门瓣可起到强直性括约肌的作用[38]。随后因术后患者排便控制力差，自主控制不足，又对这一技术进行了改良，在解剖学上实现了会阴部转位段迷走神经分支与阴部神经分支(直肠下神经)吻合以提供感觉神经控制，但发现并无太大差异[41-42]。随后，Chandra等[40]将股薄肌包裹在胃窦幽门瓣会阴转位段周围，术后效果良好，除1例患者出现短暂性倾倒综合征外，其余7例无明显的胃切除或胃空肠相关并发症，所有患者均无会阴并发症，如狭窄或神经痛。需要注意的是：股薄肌包裹胃窦幽门瓣肛门成形术在国内尚未报道，临床疗效仍需进一步验证。

会阴转位段类似于内肛门括约肌，股薄肌束类似于外括约肌，阴部神经提供感觉运动成分。平滑肌(胃窦幽门瓣段提供持续的张力)与横纹肌(股薄肌包裹提供短期自主性控制)的组合模拟了正常肛管直肠括约肌的解剖。经过适当训练后，患者可通过内收和向内侧旋转双腿的方式使新肛门强行关闭，以阻止粪便压力超过幽门环压力时肛门内超负荷粪便的突然释放[40]。

4 小 结

股薄肌移植括约肌成形术作为肛门再造的一个经典手术，广泛用于国内外的临床中，即使在当今的医疗环境中仍然是一个有效的措施。随着技术的改进和经验的增加，股薄肌移植括约肌成形术在肛门失禁的治疗中起着越来越重要的作用；带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术虽然可以使新肛门括约肌产生足够的收缩强度并有效改善患者的大便失禁，但术后并发症发生率高。电子设备尽管欧洲国家仍在使用，但已经逐渐从美国市场上移除。虽然带电刺激的股薄肌移植括约肌成形术仍在继续发展，但在我国至今未见相关报道。阴部神经吻合术和股薄肌包裹胃窦幽门瓣肛门成形术是否能成为长期有效的手术选择还有待观察，但在某种程度上代表未来一定的发展方向。这两项新技术虽然在初步评估中可行和有效，但术式复杂，不但对整形外科医师技术水平有较高的要求，需要丰富的经验，而且必须在特定的监测环境中进行。这两项新技术成功应用于临床仍然需要更深入的研究以及长期的随访，但它们确实增加了一个新的维度，给肛门失禁治疗提供了一个全新的发展方向。