俯卧位机械通气在重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者中的应用及护理措施

操秋娥，张华秀(通信作者)

南昌大学第一附属医院 (江西南昌 330006)

俯卧位机械通气是指在实施机械通气时将患者置于俯卧位，该体位可以增加患者功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，并可改善肺依赖区的通气/血流比，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性，从而改善患者的氧合状态[1]。我院EICU 2017年3月至2018年4月共对25例重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者实施俯卧位机械通气，现将俯卧位通气的操作流程、精细化护理措施及并发症情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年4月我院EICU实施俯卧位机械通气的25例重症肺炎合并ARDS患者，其中男18例，女7例；平均年龄 (50.80±12.56) 岁；急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiology and chronic hhealth evaluation，APACHEⅡ)得分(21.16±3.10) 分；俯卧位机械通气时间10～24 h/次，平均总俯卧位机械通气时间 (29.70±7.80) h。患者均行气管插管，留置导尿管，行中心静脉压(central venous pressure，CVP)监测，CT检查均显示肺弥漫性肺间质水肿。俯卧位通气实施气管插管机械辅助通气，呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP) 10～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，纯氧吸入，氧合指数仍<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 护理方法

(1)全面评估患者。评估患者血氧饱和度和氧分压情况；是否存在俯卧位通气禁忌证，如血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血等；向家属和意识清醒的患者做好解释，说明该项治疗的目的、作用、方法及可能出现的并发症，减少其恐惧心理，以取得患者及其家属的理解和配合。(2)各管道的评估和处理。查看中心静脉导管及外周导管的固定是否稳妥；固定位置是否合适；尿管固定情况；俯卧前30 min停止胃肠营养液的泵入，并查看胃潴留情况及胃管固定情况，夹闭胃管，防止误吸；加强人工气道的管理，清除患者人工气道、口鼻腔分泌物，必要时协助医师行纤维支气管镜吸痰，做好口腔护理，用胶布、衬带、牙垫固定人工气道，维持人工气道气囊压力25～30 cmH2O，将气管插管及呼吸机管道放置在患者翻身方向的对侧。(3)镇静管理。遵医嘱使用镇静肌松药，镇静程度评估表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)评分-4～-5分[2]，并妥善固定各管道。防止意外拔管事件发生，减少机体耗氧，保证俯卧位通气安全顺利进行。(4)皮肤管理。长期俯卧位会增加褥疮的发生率[3]。尤其是面颊、耳郭、肩峰、髂前上棘、肋缘突出处、胸前区、膝前部、足尖等受压部位，容易产生褥疮。同时患者多有高热伴皮肤潮湿，且俯卧位通气增加了皮肤基础护理的难度，不易及时清洁皮肤，皮肤长时间浸渍加上压力作用，很容易造成压力性损伤。为保证患者的舒适性及预防褥疮的发生，患者俯卧位后，在其头部、胸部、髂部、膝关节、足部垫枕头或软垫，腿部放置软枕。俯卧后患者头略偏向一侧，避免长期压迫眶上神经，双手放置舒适位置，保持肩关节功能位，防止臂丛神经损伤。面部用软垫支撑以保持适当位置。对于无颈部受伤的患者采取头部垫高 15°～30°，以减少头面部水肿和眼睛充血，并防止头颈过度牵拉；双臂抬起，肘部弯曲放在头部两侧，下肢放置舒适体位。将心电图电极片及导线安置于背部，每2小时帮助患者被动活动四肢，并用垫于患者身下的浴巾将其躯干抬起减压。适度控制俯卧位持续时间，每次俯卧位通气时间不超过24 h。翻身前充分清洁患者皮肤，在前额、两侧肩峰、乳房、两侧肋骨、两侧髂前上棘、两侧膝盖、足趾处保护性贴上泡沫敷料。

实施步骤。先全面评估患者、评估各管道并做相应处理，对受压处皮肤做好预防性保护措施，将2条浴巾分别垫在平肩以下躯干处和臀部，按要求准备5～6名医护人员，至少有1名是经过俯卧位通气培训的医师。1人在头部管理好气道，左右两侧各2人提起患者身下浴巾，另1人将2条高密度海绵垫置于患者肩部和臀部，再将患者移至床的一侧，对侧人拉起浴巾使患者侧翻，近侧人员手扶住患者的肩、躯干、髋部，缓慢将患者翻转，调整高密度棉垫置于患者胸部及髂部，要使患者的腹部呈悬空状态。软枕垫于大腿、小腿、踝关节处，妥善放置和固定各管道，将患者调整为舒适功能位。在俯卧位机械通气时，患者往往处于深度镇静状态，咳痰能力受到影响，而且患者人工气道开口端向下，不利于吸痰操作，导致痰液引流不畅，气道管理不当，易增加肺部感染的风险。因此，在俯卧位机械通气护理工作中，应定时为患者叩背或行机械排痰治疗，适度湿化气道，及时有效地吸痰，最好选用密闭式吸痰管，以减少操作的不便，加强痰液的引流。定时检查气囊压力，将气囊压力维持在25～30 cmH2O[4]。

2 结果

25例患者经俯卧位机械通气治疗5 h内氧合指数均明显改善，干预前患者氧合指数为(128.22±20.97)mmHg，干预后为(148.32±48.22)mmHg；机械通气PEEP下调至5 cmH2O，氧浓度下调至50%～60%，能维持正常血氧饱和度，肺复苏有效。25例患者俯卧位机械通气期间未发生拔管、脱管等护理不良事件，发生压力性损伤5例，患者俯卧通气持续时间均在24 h以上。最终治疗结果，6例因经济问题主动出院，19例病情稳定后转普通病房治愈出院。

3 讨论

重症肺炎合并ARDS患者病情发展迅速，抢救难度大，病死率高，俯卧位机械通气能有效改善患者氧和状态。气道管理和皮肤管理是护理中的难点和重点，因为俯卧位临床操作难度大，对患者实施护理操作困难，易导致相应并发症的发生。因此，进行俯卧位机械通气必须制定详细的操作规程并严格按操作步骤实施，在操作前对患者做好各项相关护理工作，全面评估患者情况，护理用具准备完好，合理安排各医务人员所站位置，操作人员做好准备工作，整个俯卧位机械通气的护理过程中做到精细化管理。加强俯卧位机械通气期间的呼吸道管理，定时震动排痰及扣背，密切监测患者生命体征及氧合改善情况，根据患者情况随时调整呼吸机参数。身体受压点采取保护性减压措施，定时被动活动患者四肢，定时提起身下浴巾以改善受压部位的血液循环，预防皮肤压力性损伤的发生，以确保俯卧位机械通气安全有效地实施。