医护一体化工作模式在电子医嘱流程优化管理中的应用效果

周菊，王延芬，李黄艳

德阳市人民医院 （四川德阳 618000）

电子病历是医院信息化管理的重要标志，而电子医嘱是电子病历的核心模块之一。电子医嘱是患者诊疗过程的记录，也是收费清单，其准确性和时效性要求严格，直接影响护士站工作及临床护士掌上电脑（personal digital assistant，PDA）执行，护士认真、准确、及时、有效、完整地执行电子医嘱，是保证医疗护理安全，预防护理差错的关键。同时检验检查影像系统、摆药系统、物流系统、财务系统、运营管理等互通共享环节的工作效率也相应受到影响。故应根据临床工作需求优化电子医嘱流程，并不断完善、及时更新。随着社会经济及医疗技术的发展，国内以四川大学华西医院为首的多家医院已陆续开始探索由美国医学会认可并推荐的新型医护一体化工作模式。该模式是指医师和护士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下，通过开放的沟通和协调共同决策，共同分担责任，为患者提供医疗护理服务的过程，是一种积极主动的工作方式[1-2]。我科从2016年3月开始将医护一体化工作模式应用于电子医嘱流程优化管理，护士直接参与医嘱管理，规范电子医嘱，减少差错，加强医护协作，提高医护工作效率，强化医患关系，规范收费行为，提高医疗护理服务质量，保障医疗安全。现报道如下。

1 成立优化流程管理小组

以科主任、护士长为领导核心，护士根据层级安排工作的原则，除专职的办公护士外，以治疗组为单位组成电子医嘱流程优化管理小组，每小组由二线医师、一线医师、护理组长、责任护士等组成，二线医师及办公护士为小组长。设置信息化联络员，医师组、护士组各1名，信息化联络员负责科室与信息科双向沟通，同时不定期督导并反馈电子医嘱环节执行情况。

2 流程优化管理措施

按层级管理，每名医护人员按照电子医嘱制度及规定完成每班工作，同时进行环节质控和终末质控。改PDA终端的语音呼叫为对讲机即时通信，每周科室组织医疗质量安全管理例会，对医护一体化电子医嘱流程优化管理的具体细节进行针对性的讨论并及时改进。将电子医嘱纳入新进和轮转医护人员的入科教育内容；信息科对口科室工程师有义务指导和培训临床医务人员操作，重点培训对象为工作年限≤3年的医护人员。

（1）培训医护人员的职业素质和职业风险知识，增强医务人员的法律意识。科室定期组织学习有关医嘱的核心制度及应急预案，强化医疗安全意识。电子医嘱作为医疗文书，是医疗纠纷的关键证据之一，医护人员必须保持清醒的头脑，以职业道德为准绳，自觉执行各项规章制度和工作流程，减少或杜绝电子医嘱差错。无执业资格的医务人员所开具的医嘱应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并电子签名确认。医师应保管好自己的登录名及密码，及时退出登录窗口。科室设置电脑桌面登录密码，定时锁定桌面。严禁工号共用，采取谁用谁负责的制度[3]。（2）严格执行医嘱查对制度，杜绝医疗不良事件的发生。医疗质量安全事件可发生在医疗护理传递复杂系统中的任一环节，护士执行医嘱过程中不仅需要做到“三查七对”，更需就医嘱的治疗时机、方式、剂量与医师进行沟通，避免医源性因素及沟通不足等因素造成医疗差错，医师也需监督护士执行是否及时正确，保障医疗护理规范落实到位[4]。对医嘱应做到每天五查对，班班查对，下一班查对上一班，白班期间由办公护士与高年资护士共同查对，夜班期间由当班护士与交班护士共同查对，每周大查对2次，护士长每周至少参与大查对1次，重点核对危重及特殊患者的医嘱及其落实情况；加强各环节的质量控制，将查对制度落实到医嘱执行的每一个环节；护士值班二线每天通过信息科系统平台调取相关数据，了解当天医嘱执行的及时性、完整性情况，及时反馈并进行阶段总结。（3）严格医嘱执行流程，医嘱联系本至关重要。办公护士根据医嘱标识按抢救、紧急、新入、常规的顺序进行逐项校对，医嘱发送后，除常规医嘱外，其他医嘱第一时间通过对讲机呼叫责任护士，责任护士通过PDA扫描二维码确认患者身份后查对执行，并完成电子签名，实现医嘱的闭环处理。电子医嘱必须经办公护士校对发送后，责任护士才能完成执行，故医护之间的紧密配合是紧急医嘱与常规医嘱执行有序的有力保障[5]。医嘱联系本作为办公室护士登记紧急医嘱与常规医嘱的原始记录，便于查阅、核对以及责任溯源。（4）加强医护之间的沟通，建立工作群，群内及时沟通。办公护士不仅是医嘱的处理者，更是问题的发现者和监控者。医护配合过程中，存在医嘱开出时间与执行不一致的情况，以及口头医嘱补记不及时等，一旦发现问题，必须坚持原则，端正态度，将电子医嘱中出现的每一个细节问题认真负责、诚恳及时地反馈给医师，并督促其纠正，使其真正感受到电子病历运行过程带来方便的同时也有潜在的隐患，以引起重视[6-7]。同时对错误医嘱进行拍照，通过照片编辑，标识错误处，使其一目了然，通过工作群发布信息，以使医师知晓更快，督促其及时更正。后期将照片分类，制作成培训用的幻灯素材；小组组长定期组织本组成员沟通，负责收集流程中的常见问题，总结分析工作中的差错，及时向信息联络员反馈工作中需要优化的流程，再由信息化联络员汇总向信息科反馈。传达信息科逐步完善的程序，优化输血、注射胰岛素等特殊医嘱的闭环处理，提高临床工作效率。（5）管床医师有计划地安排出院，有利于办公护士和责任护士有计划地进行病历质控及费用审核，及时发现和纠正收费错误，避免多收、错收、漏收等不合理的收费现象[8]。因而避免了医患之间不必要的误会，有利于提高患者满意度，减少医患纠纷。（6）更新完善医嘱模板。电子医嘱不仅是诊疗的连续记录，还绑定了治疗费用及一次性耗材等，避免了办公护士对部分医疗费用的录入，医师应用医嘱模板下达医嘱，更加规范、合理，避免漏项，不易出错，特别是新进医师或轮转医师，缩短了开嘱时间，避免了随意搭配，因此定期完善、更新模板是非常有必要的。因药房缺药或病情改变需修改频次或剂量、用法等时，有可能执行的时间段重复或缺失，导致多执行或少执行，这就要求护士不能盲目机械地执行医嘱，要工作严谨，才能保证患者得到及时治疗，同时以PDA电子医嘱执行单为依据，与电子医嘱逐项对比，变被动工作为主动工作，反向分析电子医嘱的准确性，以此作为修改和完善电子医嘱模板的重要方法之一，避免电子医嘱的缺陷，使其更具临床实用性。（7）为保证医疗及护理工作有条不紊，修改医嘱应有计划，非紧急情况不开具常规医嘱。

3 流程优化管理效果评价

采取护士层级管理，办公护士一般由n3级护士承担，n1和n2级护士主要参与临床护理工作，处理医嘱机会相对办公护士较少，医护一体化工作模式实施前后对比，因办公护士为高年资专职护士，医嘱处理错误发生率极小，而n1级护士错误率由22%降为8%，n2级护士错误率由13%降为4%。

4 讨论

电子医嘱是医务人员服务于患者的主要依据，直接关系到患者的切身利益乃至生命安全。其流程的不断优化同时优化了临床工作流程，不仅提升了医疗护理的管理质量，而且降低了医护人员的劳动强度，使医护人员有更多的时间关注临床诊疗和临床护理，促进了医、护、患之间的和谐关系。环环相扣的医护协作，使医护成为同步一致的整体，医护共同参与电子医嘱管理及流程优化，通过互动、交流、总结、更新，促使医嘱录入规范化，医嘱执行程序化，医护协作更紧密，闭环执行更顺畅，既保证了医疗安全，又充分体现了医护一体化工作模式在电子医嘱流程优化管理中的应用优势。医护一体化工作模式改变了原有的医患、护患的传统治疗模式，重新构建了医、护、患三位一体的有机模式，促进医护全方位深度合作，发挥医护人员的主观能动性，及时反馈，随时改进[9]。医护一体化工作模式不仅保证了电子医嘱的准确性和医护沟通的时效性，而且提升了医院临床工作效率，也保障了检验检查影像系统、摆药系统、财务系统及医疗统计等环节的工作时效，促进了现代信息化管理模式的不断发展[10]。