违规操作打开三道通向死亡的阀门

文/新疆维吾尔自治区安监局 图/徐建军

2017年7月26日，新疆宜化化工有限公司能源事业部员工违规操作，同时打开南造气车间12号煤气气化炉三道闸门，致使发生燃爆事故，造成5人死亡，直接经济损失3 783.7万元。

2017年7月26日18时6分，新疆宜化化工有限公司（以下简称“新疆宜化公司”）能源事业部南造气车间12号煤气气化炉（以下简称“造气炉”）发生燃爆事故，造成5人死亡、15人重伤、12人轻伤，直接经济损失3 783.7万元。

事故经过

2017年7月26日10时40分，能源事业部部长通知能源事业部工艺技术员，检查南造气车间系统，准备“垫渣”。

垫渣，就是给造气炉底部添加一层块状煤渣，以避免烘炉时，温度过高，将造气炉的底部烧坏。根据新疆宜化公司《造气操作规程》，垫渣属于烘炉（将炉子温度缓慢加热至要求温度）的一部分，烘炉分为预热性烘炉和正式烘炉，垫渣属于预热性烘炉的第一步，即打开造气炉的探火孔、方门，向炉内装块状渣至炉箅帽上200 ～300 mm，再均匀加入50～100 mm的底煤。

17时44分，作业人员到南造气车间12号造气炉现场操作阀门向炉膛内放煤进行“垫渣”。一名工人违反新疆宜化公司《造气操作规程》，将12号造气炉放煤通道的插板阀、圆盘阀和布料器阀三道阀门同时打开进行放煤，并有一名操作工从别处取来一根类似钢管的东西到12号造气炉处对下料通道进行击打。18时6分，12号造气炉发生燃爆，现场黑烟弥漫，内有火星飞溅，持续一分半钟后，逐渐消散。高温气浪及高温结焦物将在12号造气炉周边作业的操作人员、检维修及防腐保温作业人员不同程度灼伤。

事故现场共有135人作业，事故共造成5人死亡、15人重伤、12人轻伤。直接经济损失共计3 783.7万元。

事故性质及原因

经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

事故直接原因

新疆宜化公司操作人员将煤仓中留存达3个多月的已经阴燃的煤放入12号造气炉，且违规将12号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开，致使放煤落差达13 m，在放煤过程中由于煤中含有大量的煤尘，形成达到爆炸浓度的煤尘云，阴燃的煤块与达到爆炸浓度的煤尘在富氧环境中发生煤尘燃爆。

事故间接原因

一是新疆宜化公司能源事业部在12号造气炉点火准备过程中，未对造气炉炉顶煤仓中留存的煤进行检查，未发现煤已经阴燃，为燃爆提供了点火源。

二是新疆宜化公司能源事业部在12号造气炉开车前没有进行安全检查消除隐患，中控室操作人员在12号造气炉点火过程中，未能发现12号造气炉DCS监测系统（Distributed Control System，分散控制系统）氧含量比例、流量等参数异常，为燃爆提供了充裕的氧化剂。

三是新疆宜化公司能源事业部操作人员，未严格按照操作规程和规章制度进行作业，违规将12号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开，在放煤过程中形成达到爆炸浓度的煤尘云，为燃爆提供了充裕的燃料。

四是新疆宜化公司安全检查不仔细，存在漏洞，对能源事业部现场作业组织监督不力，对造气炉炉顶煤仓中的煤清理、造气炉的纯氧系统插盲板落实情况失查。

五是新疆宜化公司落实从业人员安全教育不到位，对现场操作人员未严格按照操作规程和规章制度进行作业督促检查，对现场操作人员多次违章和习惯性违章监督管理不到位，处理不彻底，导致现场操作人员违章、违规操作。

事故防范措施和整改建议

一是新疆宜化公司要切实增强安全生产意识，深刻反思事故教训，坚持问题导向，切实履行企业安全生产主体责任。要进一步细化各工艺操作规程，细化停车、开车操作等重点环节作业管理，标准化操作工序和步骤，做好上下游工艺的相互衔接，并严格落实确认制度。严禁违规或简化操作，对重点和风险高的操作要实行负责人联合确认制，对关键性作业点要实行唱票作业，禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为。要认真分析事故发生过程中作业人员违规操作和安全意识淡薄、管理人员违章指挥的根本原因，进一步加强对关键性岗位人员的安全教育培训，对专业技术人员、设备维修人员、生产运维人员，要聘请有丰富操作、管理经验的行业专家，开展分专业、分类别、分层次的一对一岗位安全培训，全面提高从业人员整体安全生产操作水平。加强对承包商的管理和培训。要进一步强化企业安全管理，按照“谁主管、谁负责”的原则，优化安全生产责任制落实，把责任落实到每一个人，形成一个运转高效的安全管理体系。要抽调业务骨干，进一步梳理优化整改方案，找准查实问题，细化事故隐患治理，实施事故隐患闭环管理，全面提高安全管理水平。要把防范遏制事故发生作为首要任务，加大淘汰落后工艺设备力度，提高自动化水平，所有未能达到本质安全的工艺、设备、设施，必须彻底改造，从源头上确保安全。要高度重视安全设施设计专篇、安全评价、安全标准化、危险与可操作性分析等作用，防止走过场，为安全生产提供保障。

二是牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。昌吉州、准东开发区及其有关部门要深刻吸取事故的惨痛教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。要将安全生产摆在首位，和经济等工作同部署、共谋划，坚决纠正“重发展、轻安全”的错误观念。在招商引资、项目建设等过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，任何单位和个人不得以任何理由降低安全生产的标准，严厉打击安全生产领域的违法违规行为，严禁不按审批程序特事特办。地方政府及有关部门要严格落实政府和部门监管责任，依法依规，严格监管。

三是切实加强危险化学品行业安全监管，提高危险化学品行业安全监管水平。昌吉州和准东开发区要进一步加强危险化学品安全监管，强化基层基础建设，提高危险化学品生产经营单位安全生产工作基础能力和从业人员素质建设，提高危险化学品行业整体安全水平。充分运用安全生产“黑名单”联合惩戒制度，引导生产经营单位自觉加大安全投入、提高安全管理水平，淘汰落后的生产工艺、设备、设施。加强对设计、施工、监理、安全评价、安全咨询等项目单位的管理，对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。进一步加强安全监管执法人员法律法规、行政执法、专业理论、新知识新技术新理论等方面的培训，增强安全监管队伍的监管能力、行政执法能力和重大隐患排查治理能力，全面提升安全监管能力素质，按照监管需要合理配置人员，提高安全监管执法人员解决实际问题的能力。