初探如何提高麻醉科住院医师规范化培训教学质量*

胡宪文 张 野 李 云

安徽医科大学第二附属医院麻醉科，安徽省合肥市 230601

住院医师规范化培训是培养合格的临床医师的必经之路，在新时期，如何才能培养出各方面都满意的年轻医师，是每个规培基地需要思考的问题。麻醉科因其专业特点、工作性质、教学模式、学员来源多样化等原因，在住院医师规范化培训中会遇到更多困难。本文就住院医师规范化培训中可能遇到的问题以及如何应对，浅谈自己的一些思考。

1 住院医师在麻醉科规范化培训期间常见问题

1.1 学员专业基础参差不齐 目前麻醉科规培医师一部分是麻醉专业毕业的本科生及硕士生，一部分是临床专业毕业现从事麻醉工作的本科生及硕士生，还有少量外科专业规培医师来麻醉科轮转学习。这些学生的麻醉基础知识掌握程度各不相同，对麻醉学的认识和理解亦有差异，因此，使用同样的教学标准与理念来实施规范化培训肯定是不科学的[1]。

1.2 临床工作与学习态度问题 对于麻醉专业毕业的本科生及研究生来说，他们在大学期间系统地学习过麻醉学有关的解剖生理、麻醉药理及临床麻醉学知识，加上一年或半载的临床实习经历，他们作为规培医师进入麻醉科后能很快胜任麻醉的临床工作，虽起点较高，多数在后期容易出现工作、学习态度上的散漫和松懈，后劲不足是其容易出现的问题；而对于临床专业毕业现从事麻醉工作的本科生及硕士生，在转至麻醉专业并作为麻醉科规培医师进入临床工作学习后，最明显的问题是麻醉学基础和临床知识的极度匮乏，各种麻醉相关操作和技能不熟练，一般前期进步缓慢，容易导致其在学习和临床工作中信心不足；另一类规培医师是外科专业轮转至麻醉科的学员，规培学习态度更是不端正，认为麻醉专业非本职专业工作，对麻醉缺乏兴趣，工作不积极。

2 带教老师方面存在的问题

2.1 带教意识需要提高 科室安排的规培带教老师在专业能力上要求较高，一般为高年资主治医师及以上级别的医师，他们的麻醉学专业素养毋庸置疑，但作为带教老师，相当一部分人的带教意识仍然较差，客观分析有以下几点原因：(1)麻醉科规培医师的基础背景各相径庭，带教教师想当然认为拥有一定麻醉基础规培医师，无需费劲的去教，他们都有麻醉基础及一定实习经验，可以放松的去管；对于外科规培的轮转医师，认为这些规培学员日后又不从事麻醉学，加之轮转时间短，无需用心去教，主动下调他们的学习标准。(2)麻醉科日间工作量非常大，工作压力也可想而知，作为带教老师来说，疲于应付临床工作，带教学生成为“业余工作”。(3)日益紧张的医患矛盾使得带教老师在带教过程中会有所顾忌，不敢让规培医师进行过多的临床操作，认为规培医师知道了解操作流程就可以了。

2.2 综合素质亦需提高 带教老师应具有较好的综合素养，因为老师的一言一行必然会影响学生的认知观形成。带教老师工作中认真、负责，对患者无微不至的关心会潜移默化的影响学员日后的医学素养。然而，一些老师在带教过程中对学员采取非常严厉的管教方式，认为规培医师就是免费的劳动力，在日常工作中不能够平等的对待他们。这无形中激化了学员与带教老师甚至科室之间的矛盾，也不利于教学工作的展开。优秀的带教老师不仅应具备较强的专业能力，更应有较好的综合素养和情商[2]。

3 应对措施

3.1 更新教学理念和教学方案

3.1.1 教学理念。笔者认为分层培养是推进和落实麻醉科住院医师规范化培训的重要指导思想，针对不同基础类型的学生应设定不同的教学目标。[3](1)本科规培生应着重专业知识与临床应用相结合的培养，强化临床麻醉操作技能。(2)硕士规培生的培养重点不仅仅是麻醉专业水平的提升，同时还应着重培养其临床科研能力。(3)外科专业的轮转规培生，应强化急救方面的知识与技能操作及与其本专业方面相关联的麻醉知识，弱化与其专业无关的麻醉知识。

3.1.2 教学方法。多模式的教学方法可促进规培学员与教师之间良性的互动，提升学员的学习兴趣，培养他们的临床思维。[4](1)专题讲课：临床工作中遇到的一些问题往往是细碎的，带教老师的即时讲解无法做到全面和系统，常使得学员片面地掌握一些麻醉知识。因此，为使学员系统化地了解麻醉相关知识，提升他们的临床能力，科室有必要每周安排1～2次的专题讲课。讲课的内容应结合学员的教学要求，以麻醉专业基础知识和临床技能知识为重点。比如：麻醉诱导专题、麻醉维持专题、急救与复苏专题，各专题中交叉讲解相关的麻醉基础知识与技能操作内容。模块化的讲解临床麻醉学使得学员对本学科有更清晰的认识和理解，同时也能激发他们学习、思考的兴趣。(2)PBL(以问题为基础的学习)教学： 与传统授课为基础的学习(LBL)有很大的差异性，它能调动学生的积极性，提升学生独立发现问题和解决问题的能力，使他们在整体教学过程中变被动为主动，而教师只是作为一个引导者。日常的麻醉临床工作中，围术期的各种麻醉相关问题都可以成为教材使用，教师应灵活运用PBL教学法，培养住院医师的临床思维与实践工作能力[5]。(3)CBL(案例教学法)教学： CBL是以案例为基础的教学方法，学生在老师的引导下，通过临床现实的案例对他们的思维进行启迪，通过设置一定的问题帮助他们有重点的学习或温故理论知识并将其联系至鲜活的情景案例中，加深认识和理解。临床麻醉学作为一门实际性非常强的学科，特别适合案例教学法的运用。带教教师每周可以通过选取较典型的临床案例(可以是成功的案例，也可以是失败的案例)，提出讨论的主题(如心脏病人非心脏手术的术前准备工作应注意什么，麻醉的诱导和维持的注意事项)。住院医师查阅文献资料后进行汇报，发表自己对该案例的分析及处理意见，带教老师最后可进行纠正分析及补充解释和总结等，这样的教学过程极大的调动了学生的能动性，强化了学生的临床思维能力，充分体现了学生才是教学主体的思想[6]。

3.2 多方面措施推进、落实教学工作 任何一种教学理念以及教学方法，无论其多先进和科学，若在实践中不能很好地被执行，则也只能是“纸上谈兵”，而事实上，专题讲课、CBL以及PBL教学方案需要带教老师投入相当一部分的时间和精力，加上麻醉科平日临床工作繁忙，带教老师很难落实好教学工作；作为教学主体的学生，若他们的学习态度无法端正，无法很好的融入麻醉临床工作中，再好的教学方案也会搁浅，因此落实好这些方案，保障这些方案的可操作性也是提升麻醉科住院医师规范化培训质量的关键[7]。

3.2.1 带教老师方面。(1)应选取责任心强、热爱带教的老师： 带教老师一丝不苟的工作态度认真负责对待教学工作的精神势必会影响到住院医师，使他们认识到麻醉科规范化培训的学习和工作是有一定使命感的，从而会在心理上端正他们的学习态度。试想若老师对带教工作不给予重视，学员更会放松对自己的要求。培养他们的责任感和敬业精神对他们日后专业的发展具有深远意义。(2)科室应给予带教老师一定的空间和时间： 临床麻醉日常的繁忙工作使得带教老师没有过多的精力和时间进行系统化、规范化的临床带教工作，这几乎是所有规培基地目前所面临的通病，诚然，对教学工作产生的影响也是十分显著的。笔者认为科室应对兼任教学工作的老师进行临床工作的减负，具体方法应根据各科室的实际情况来定。(3)给予带教老师一定的物质和精神上的奖励： 临床带教的质量与个人的薪酬以及工作晋升一般关系不大，这在一定程度上影响了带教老师工作的积极性。带教老师辛勤的付出却没有任何实质性的回报，无论从科室层面还是整个规培基地层面或政策的制定层面来说都是不合理的。大环境的改革需要长期的摸索和调整，暂且抛开大环境，从小的科室和规培基地的层面上来讲，对于带教优秀的老师应给予一定的物质奖励，对表现特别优秀的老师，规培基地还可以颁发荣誉证书等，给予精神上奖励，才能真正意义上保障优秀带教老师的热情不减。

3.2.2 规培学员方面。(1)定期学习报告：通过专题讲课，CBL以及PBL的互动学习，学员对麻醉基础知识，均有一定的掌握和提高，麻醉临床操作和技能方面也会更加规范化和熟练。增加定期的学习报告制度是希望通过学员自己来总结记录学习进展及心得、阶段的学习情况来进一步加深其对各知识点的认识，巩固其学习成果；同时带教老师也可以通过查看每阶段的学习报告了解学员知识点的掌握情况。学员提交自己的学习报告均应细心保存，在规培结束后，带教老师归还学员，这样在学员日后的工作学习中还可以随时用来巩固相关知识，对其以后的提高仍有一定帮助。(2)定期考核： 完善的考核制度是确保规范化培训质量的重要手段，可以作为一个双向的检验标准，一方面可以考核学员的学习情况，另一方面可以评价带教教师的教学质量。考核应涉及理论知识和实践技能两大模块，从而系统全面的来评价规范化的教学情况。对于考核成绩优秀的规培医师，科室可以给予一定的物质和精神上的奖励。对于不合格者，应要求其重新申请考核并给予一定的时间准备，否则不同意其出科。(3)关注规培医师的身心健康： 规培医师作为医院的一个特殊群体，他们来自不同院校，拥有不同的背景，规培基地和科室应该建立一个良好的工作学习氛围，给予他们应有的关心，营造一种和谐，温暖的环境，促进学员的身心健康发展。在工作中，应给予规培医生同等的尊重，他们资质和经验比不上带教丰富的老师，工作中难免犯错，但带教老师不应该歧视他们，而应耐心的教导和纠正，不应采取严厉的教学方式。在生活中，科室和医院可以定期召开座谈会，认真听取规培医师反映的问题，尽最大努力给予他们解决一些客观、实际的问题，增进他们的归属感。

住院医师规范化培训是临床实践能力培养的重要环节，希望通过以上带教经验的总结和分享能更好地促进培训质量的提高。