白癜风临床分析及治疗进展

李 庆

天津市红桥医院皮肤科 300131

白癜风是临床中常见的一种后天性局限性或者泛发性皮肤色素脱失病，多发于青年女性，在全身各个部位均可发生，但是在指背、腕部、前臂和颜面、颈部、生殖器周围等，不仅严重影响了患者的个人形象，也为其生活、就业、婚姻、社交等带来了不良影响[1]，且有研究显示，白癜风患者发生皮肤癌的概率明显高于正常人群，故而近年来对于白癜风的研究日益深入。

1 白癜风的临床表现

1.1 发病部位 白癜风可发生于全身任何部位的皮肤，尤其在暴露的皮肤部位，如颜面、前臂、手指背等部位，另外容易摩擦的部位如颈部、腰腹部以及骶尾部也易发白癜风[2]。另外，容易沉积黑色素的部位如躯干、女性会阴和乳头部位也常发，另外掌跖部也多有发生。白癜风发病时，大部分患者的皮损多为对称发生，但是也有部分患者发病局限于身体某一部位或者沿着神经节段皮节分布。除了正常的皮肤外，唇部、女性的阴唇、男性的龟头和包皮的内侧黏膜组织等部位也常受累[3]。

1.2 皮损特点 白癜风发病时，患者皮损主要为后天形成的、边界较为清晰的色素减退或者消失的白色或淡白色斑块，皮损边缘及其附近的肌肤颜色通常不变或略微加深，斑片的形状不规范，大小不一，数量不同，可为单发也可为多发。斑块部位通常无鳞屑、皮肤萎缩等皮损变化。发病部位的毛发也多会由于失去色素而变为白色。患者斑块边界清晰，部分患者可见斑片周围正常皮肤组织颜色加深[4-5]。少数情况下，患者的白斑部位混有毛囊性的点状色素增殖，这些增殖可相互融合成岛屿状。部分新发的斑块边缘存在稍微隆起的炎性暗红色晕圈，持续数周，但由于患者早期病变多缺乏自觉症状，故而极易被忽略。

白癜风发生色素脱失情况多因人而异，且同一患者不同发病部位或者同一发病部位也会因为脱色存在差异而呈现出不同的颜色。其色调主要包括3种，包括由内向外表现为白色、淡褐色、接近正常肤色，即常说的三色白癜风。白癜风发病多受到季节的影响[6]，在冬季发病速度较慢或者病情处于静止状态，而到了春夏季节，则病情进展迅速。其可能是由于皮肤皮损部位缺乏黑素的保护，在阳光照射刺激下，发生日光性皮炎损伤，促进皮损的发展[7]。

1.3 发病诱因 大部分白癜风患者发病时，都存在着不同的诱因，最多主要为精神因素和局部损伤，精神因素主要包括精神创伤、精神高度紧张、情绪剧烈波动等情况。而局部损伤主要包括皮肤外伤、局部湿疹、皮炎等炎性皮肤病。另外暴晒、急性疾病或者手术的应激状态也能诱发白癜风[8]。

2 白癜风临床分型

目前参考白癜风可能发生的病因、相关诊断指标，根据白斑的形态、发生部位、范围和治疗反应，临床中将白癜风分为两型、两类和两期[9]：(1)两型：即寻常型和节段型;(2)两类：即完全性白斑和不完全性白斑；(3)两期：即进展期和稳定期。

3 白癜风的治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 糖皮质激素：是目前临床中常用的一种白癜风治疗用药，其在治疗局限性白癜风时多为单独给药，或配合他克莫司、308nm准分子激光等联合治疗。由于糖皮质激素长期使用能够导致局部皮肤发生萎缩、毛细血管扩张等情况，故而临床给药时间通常不超过3个月。给予白癜风患者病灶部位类固醇激素注射时，患者具有良好的耐受性，大部分患者能够保持多年的复色，且并发症发生率也较低。Wang等[10]通过给予患者病灶部位皮质类固醇激素治疗，大部分患者均能保持多年复色，且并发症发生率较低。

3.1.2 钙调磷酸酶抑制剂：大量研究结果显示，白癜风的发病机制可能与机体的免疫系统异常有关，故而在临床药物治疗时，给予患者局部外用钙调磷酸酶抑制剂，通过抑制局部细胞因子的合成和释放，来达到抑制细胞活性的作用。相较于皮质类固醇类药物而言，钙调磷酸酶抑制剂对皮肤的渗透率较低，故而其副作用较小。Dang等[11]在研究中指出，外用钙调磷酸酶抑制剂联合光疗治疗时，要较单独用药时治疗效果更佳，但是对于手、足等部位的病灶组织治疗效果并不理想。但Park等[12]对单独应用他克莫司软膏和他克莫司软膏联合准分子激光治疗的两组治疗方案疗效进行对比分析发现，联合治疗效果仅在治疗最初的6个月优于单独给药。

3.1.3 微量元素：在白癜风治疗过程中，常用的微量元素主要是锌。锌作为维持机体正常功能的一种重要微量元素，其具有辅助抗凋亡因子和抗氧化防御系统的作用，也在黑色素形成过程中起到了重要的作用。Yaghoobi等[13]研究显示，口服硫酸锌在联合皮质类固醇类药物治疗白癜风时，能够显著提高患者临床治疗效果。

3.1.4 维生素D：是机体合成功能时所涉及到的一种重要元素，其对于皮肤的着色具有一定的影响作用。有研究显示，白癜风的发生可能与机体维生素D水平不足有关。张丽[14]通过给予白癜风患者卡泊三醇软膏联合卤米松软膏治疗白癜风，发现联合给药治疗时，效果明显优于单独给药治疗，且联系较好，弥补了单独用药的不足。

3.2 物理疗法

3.2.1 紫外线：目前被用于白癜风治疗的紫外线主要为中波和长波紫外线，其作用机制可能与紫外线的光毒作用有关，通过促进黑色素细胞DNA的合成，增强酪氨酸酶活性，调节机体表皮免疫功能，从而达到治疗的效果。

3.2.2 308nm准分子激光：目前308nm准分子激光技术在白癜风治疗中的效果已经得到证实，其作用机制主要与其能够抑制具体T淋巴细胞的生成、刺激黑色素生存有关。但是大部分研究认为，308nm准分子激光在联合其他药物治疗时，效果更加显著。吴一菲等[15]采用308nm准分子激光联合吡美莫司软膏给予白癜风患者局部治疗，治疗总有效率为88%。在另一项体外研究中发现[16],给予小鼠308nm准分子激光联合胡椒碱时，能够显著促进其B16黑色素瘤细胞黑素的合成，对白癜风模型豚鼠的背部皮损组织具有增色效果。

3.2.3 氦氖激光:有研究应用氦氖激光照射胶质所形成的细胞和成纤维细胞后，发现这两种细胞所释放的碱性成纤维细胞生长因子水平明显增多，且胶质形成细胞所分泌的神经生长因子水平也明显增加。经氦氖激光照射后，bFGF和NGF两种黑色素细胞生存、生长、移动调节因子的水平明显升高，从而达到修复皮损，促进黑色素细胞增殖、移行等目的。且氦氖激光治疗时，费用相对而言较为低廉，且副作用较低，故而深受白癜风患者的青睐。Yu等[17]使用氦氖激光照射角质层，促进细胞和成纤维细胞形成后发现，这两种细胞所释放的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)水平明显升高，而角质形成细胞所分泌的神经生长因子水平也随之增多。

3.3 手术治疗 目前临床中常用的白癜风手术治疗方案较多，但是较为常用的主要包括皮肤碎片移植技术、自体表皮细胞悬液移植技术以及自体黑色素细胞移植技术等。皮肤碎片移植是将患者供皮区域的皮肤剪成微小的颗粒状，然后将这些颗粒移植到患者白斑部位内，达到局部肌肤复色的目的。该技术与传统的表皮移植相比，有效节约了皮源，故而覆盖面积更大，移植皮肤更加容易存活。Krishnan等[18]给予26例白癜风患者皮肤碎片移植技术，将供皮区皮肤修剪成微小颗粒，移植至病灶区域，同时配合PUVA治疗，结果显示，患者90%的病灶区域得到有效复色。

3.4 联合疗法 在给予白癜风患者单一药物、物理或者手术治疗时，多无法取得较为满意的治疗效果，故而2种或者2种以上治疗方法的联合应用成为了现阶段治疗的首先方案。常用的治疗方案多为物理或者手术治疗配合药物应用，不仅能够有效提高治疗效果，还能够起到协同作用，延长患者的复色时长，降低毒副作用。Matin 等[19]通过对150例伊朗白癜风患者进行回顾性研究发现，采用308nm准分子激光联合0.1%他克莫司软膏治疗的患者，其治疗效果明显优于单独应用308nm准分子激光治疗的患者。而茅於彤等[20]研究结果显示，通过给予白癜风患者卤米松软膏联合窄谱中波紫外线治疗时，其治疗效果明显优于单独应用药物治疗，对于提高治愈率和有效率有着明显的促进意义。

由于目前对于白癜风的发病机制尚不明确，为临床治疗工作带来了一定的难度，但是随着对其研究的日益深入，诸多新型治疗方案被广泛用于临床治疗中，从而有效提高了临床治疗效果。