鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术切除47例

吕世霞 吴燕妮 赵大劲

首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院耳鼻咽喉科，北京市 100043

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(Nasal inverted papilloma,NIP)是鼻腔鼻窦比较常见的良性肿瘤，具有侵袭性及易复发等特性，并有较高的恶变率。其发病机制目前尚不完全明确。本病有效治疗方法为手术彻底切除。选取2014年7月—2017年4月我科收治的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者47例作为观察对象，并对其行手术治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2017年4月在我院行手术切除的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者47例作为观察对象，其中男25例，女22例；年龄35～76岁；病程5个月～7年；初发38例，复发9例；所有患者均为单侧发病；主要症状包括单侧进行性加重鼻塞、流涕、嗅觉减退、涕中带血或鼻出血、不同程度头痛。根据Krouse 分级标准[1]分为：Ⅰ级：病变只限于鼻腔；Ⅱ级：病变限于筛窦、上颌窦内侧上部；Ⅲ级：病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦、蝶窦；Ⅳ级：病变侵犯鼻或鼻窦外结构。本组Ⅰ级17例，Ⅱ级21例，Ⅲ级9例，Ⅳ级0例。

1.2 方法 所有患者术前均行鼻窦CT及鼻内镜检查，部分患者行MRI检查,部分患者术前行活检病理检查结果报告为内翻性乳头状瘤。手术全部采用气管插管静吸复合全麻方式并控制性低血压。

鼻内镜手术：患者取仰卧位,手术台头高脚低倾斜约30°, 气管插管静吸复合全麻成功后患侧鼻腔以1‰肾上腺素棉片收缩3遍。如伴有鼻中隔偏曲并影响手术操作患者先行鼻中隔偏曲矫正术。Ⅰ级17例患者彻底切除肿瘤及肿瘤周围约0.5cm黏膜，止血后术腔填塞。Ⅱ级21例患者术中清理鼻腔肿瘤组织，切除钩突，肿瘤病变累及筛窦者开放筛窦，彻底清理筛窦内肿瘤组织及可疑病变组织；肿瘤累计上颌窦者，根据肿瘤范围扩大上颌窦自然口，或中鼻道及下鼻道联合开窗，去除部分鼻腔外侧壁，内窥镜直视下彻底清理肿瘤组织及可疑病变组织。病变累计额隐窝者，开放筛窦后清理额隐窝组织并扩大额隐窝，病变组织彻底清理后术腔止血并填塞止血材料及膨胀海绵。Ⅲ级患者中约3例病变累及上颌窦前壁、下壁或外侧壁，施行鼻内镜联合柯—陆手术,除施行上述鼻内镜手术外，同时施行唇龈切口上颌窦根治术，术中切开唇龈黏膜后剥离骨膜暴露尖牙窝，上颌窦前壁开窗直径约1～1.5cm，彻底清理窦腔病变组织及可疑组织，肿瘤基底部骨质增生者用电钻磨平，清理术腔，检查无病变残留后止血、填塞及唇龈切口缝合；病变侵及蝶窦者，清理鼻腔肿瘤后开放后组筛窦,经后筛开放蝶窦前壁，清理窦内病变组织，注意术前通过CT或MRI片仔细辨认蝶窦内组织结构，严防损伤视神经及颈内动脉。本组患者中无肿瘤侵及额窦者。手术结束标本常规送病理检查。术后全身应用抗生素及止血药物3～5d，48h后取出鼻腔填塞物，隔日换药3次，唇龈黏膜切口术后1周拆线，术后5～7d出院。出院后根据术腔换药情况每1～2周换药1次至术腔黏膜完全上皮化。

2 结果

47例NIP患者均手术顺利，术后症状减轻或消失，未出现严重并发症。术后标本送病理检查均证实为内翻性乳头状瘤。所有患者随诊1～4年，复发7例，再次手术后5例未再复发，2例复发行第3次手术后随诊1～3年未见复发。

3 讨论

NIP是临床上鼻腔鼻窦内比较常见的上皮源性良性肿瘤，本病具有侵袭性、易复发性及易恶变等特性。本病多发生于鼻腔外侧壁、上颌窦及筛窦，多为单侧发病，发病机制尚不完全明确，临床上本病治疗以手术切除为主。

术后肿瘤是否复发是评定NIP治疗效果的主要指标之一。造成鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术后复发的原因并非源于肿瘤的生物学特性,而是医师的手术不彻底[2],因此术中应尽最大努力做到彻底切除肿瘤以确保手术成功。另外术前及术中对肿瘤基底部的准确定位对彻底清除肿瘤亦有重大意义。术前CT如发现肿瘤周围骨质“局部增生”或呈“弯曲样改变”则此处可能为肿瘤起源部位[3]。另外，由于MRI在区分肿瘤组织与周围的炎性组织方面比CT更有优势，同时鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤在MRI检查时具有瘤体主干部分呈放射状、终末端呈脑回征的特点，更有利于定位肿瘤起源，所以对于部分经CT检查发现肿瘤组织边界不清或肿瘤起源不清患者需行MRI检查，既便于术中彻底清除肿瘤，又可避免手术范围过大，有利于术腔恢复和降低肿瘤复发率。有文献报道，安全范围切除肿瘤后还应将肿瘤基底下骨组织适当磨除或电凝烧灼以减少复发[4]。此外,肿瘤的多中心起源、前次手术种植、未切除肿瘤边缘化生部位的病变及细胞的不典型增生等也与复发率高有关[5]。有研究发现疾病分期高、筛窦累及和既往多次手术史等情况下疾病复发率高，可能与这些情况下病灶难以清除有关[6]。

NIP的手术方式常见的有鼻侧切开术、鼻内镜手术、鼻内镜联合柯—陆手术3种方式。传统鼻侧切开术治疗NIP，优势是手术视野清晰，可以同时处理鼻腔、筛窦及上颌窦内侧壁的病变；缺点是术后面部切口瘢痕明显，另外由于手术者裸眼分辨力有限，易出现因肿瘤组织残留导致疾病复发或因组织切除过多致手术创伤大而影响组织修复，此手术方法目前临床已少用。鼻内镜下手术，因鼻内镜分辨率较高，可以做到术中较清楚地观察术腔肿瘤生长部位，能较彻底地切除肿瘤,同时能较大限度地保留正常鼻腔鼻窦黏膜，组织损伤小,解决了传统手术术后并发症多和遗留面部瘢痕的缺陷[7]。根据治疗经验，鼻内镜手术对Ⅰ级、Ⅱ级、部分未侵及上颌窦外侧壁及前下壁的Ⅲ级病变能满意解决。由于鼻内镜手术有一定的局限性，对于部分侵及上颌窦前下壁及外侧壁的Ⅲ级病变，单纯鼻内镜手术彻底地切除病变比较困难，同时由于术腔出血，手术视野欠清楚，易出现因肿瘤组织残留导致肿瘤复发，鼻内镜联合柯—陆手术方式既能发挥鼻内镜的优势，清楚地处理鼻腔、筛窦、额隐窝、蝶窦病变，又能通过柯—陆手术弥补鼻内镜的不足，更好地暴露上颌窦前下壁及外侧壁等隐蔽部位，大大降低手术复发率。周兵教授介绍的鼻内镜下经泪前隐窝进路上颌窦肿瘤切除手术,上颌窦术野开阔,内窥镜下上颌窦各隐窝暴露清晰,病变清理干净,肿瘤复发率低，与上颌窦根治术比较眶下神经和上牙槽神经分支受损概率大大降低,很大程度上降低了术后牙齿及上唇麻木的手术并发症，同时又保留了下鼻甲及鼻泪管的功能，值得推广。由于开展的此类手术例数尚少，术后随诊时间短，经验有待总结，该类手术患者未纳入本组讨论病例。

综上所述，选择合适的手术方案以降低术后复发率，同时也要兼顾避免鼻面部的损伤及保留鼻腔功能一直是困扰临床的重要问题[8-9]。据临床经验总结，对于Ⅰ级、Ⅱ级及部分未侵及上颌窦外侧壁及前下壁的Ⅲ级病例，鼻内镜手术可作为首选手术方案，对于部分侵及上颌窦前下壁及外侧壁的Ⅲ级及Ⅳ级病例，建议采用鼻内镜联合柯—陆手术方式。