CT平扫对急诊腹痛诊断体会

李 亭

四川省绵阳市人民医院放射科 621000

腹痛是急诊患者常见体征，由于病患疼痛难忍，心情焦虑，急需选择一种快速且准确的检查，以得到明确诊断，而CT检查扫描快速，可迅速准确地进行诊断[1-2]，对临床进一步诊治提供方向，故急诊科医师常以全腹部CT平扫作为腹痛患者首选检查。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1—8月因腹痛来院急诊首选CT腹部平扫的患者246例，男132例，女114例，年龄3～89岁，平均年龄49岁，所有患者均有腹痛病史，病程数分钟至数天不一，转移性右下腹痛27例，脐周疼痛35例，上腹痛30例，腹痛伴腰背部疼痛37例，下腹部疼痛23例，19例伴有停止排气排便，23例有外伤病史，31例有腹部手术史者。

1.2 方法 扫描设备采用西门子SOMATOM Definition AS 128CT，仰卧位吸气后屏气扫描，从膈顶至耻骨联合范围，常规平扫，FOV 326，螺距0.6，重建层厚、层距2mm，120kV、50mA，窗宽40Hu，窗位200Hu，常规冠矢状位重建；幼儿降低管电压及管电流扫描。246例患者，97例经过手术证实，149例临床随访确诊，对收集资料进行回顾性分析。统计诊断符合情况，对不符合者重新审阅图像，评判有无漏诊，分析漏诊原因。

2 结果

246例腹痛患者中，首次检查CT发现病因者233例，其中诊断尿路结石53例，表现为尿路内结节状高密度影，常伴有肾、输尿管积水；急性胰腺炎48例，表现为胰腺肿大，密度不均匀，周围渗出；胆囊炎、胆囊结石 37例，表现为胆囊内环状、结节状稍高、低密度结节影，胆囊壁增厚、水肿；肠梗阻27例，表现为肠管扩张、积气；阑尾炎31例，表现为阑尾肿大及周围渗出，其中13例伴有阑尾结石，5例合并阑尾周围脓肿；腹膜后血肿1例，表现为腹膜后包绕血管的不均匀稍高、等混杂密度团片影；肝、脾、肾破裂18例，表现为脏器轮廓不连续，密度不均匀，其内斑片状稍低、稍高密度影，腹腔积血；空腔脏器穿孔15例，表现为腹腔游离气体；输卵管积脓1例，宫外孕2例。首次检查未发现确切病因者13例，其中7例因病情变化进行了复查，复查诊断胰腺炎2例，外伤胰腺损伤1例，肠系膜损伤1例。

3 讨论

伴有腹痛体征疾病种类比较多，内科、外科、妇科均有数种疾病可伴有腹痛，CT为腹痛病因快速筛查的一种手段。日常工作中，腹痛患者中常见的疾病主要有尿路结石、胰腺炎、胆囊炎及胆道结石、肠梗阻、阑尾炎、外伤急腹症、空腔脏器穿孔、肠道憩室炎、胃肠炎、肠缺血疾病、妇科急腹症(如妇科炎性疾病、宫外孕、黄体破裂、卵巢扭转)等。下面简单介绍相应疾病诊断要点及主要事项。

3.1 尿路结石CT观察 以肾、输尿管结石为多，肾输尿管结石主要表现为腰痛，输尿管盆段结石可表现为下腹痛，常有疼痛性血尿，有时伴有反射性肠淤滞，CT表现为肾盂、肾盏或输尿管区域高密度影，可伴有肾、输尿管积水表现，结合CT多平面重建，一般不会漏诊。在诊断中，不仅要明确结石位置、大小、梗阻情况，还要注意由于结石继发的梗阻、感染情况，同时注意结石崁顿处管壁及周围炎性反应情况，大致判断局部有无粘连，为临床选择治疗方式(体外震波碎石、腔内碎石、手术)提供参考意见[3]。

3.2 炎性腹痛CT观察 炎性腹痛CT主要表现为局部器官的炎性水肿、周围渗出，常见的有胰腺炎、结石性胆囊胆管炎、阑尾炎、肠道憩室炎等，不同疾病临床表现多有差异。胰腺炎CT上主要表现为胰腺的肿大，胰腺坏死的低密度影，炎性渗出向周围蔓延引起的脂肪间隙模糊、筋膜增厚[4]；一般临床实验室检查发现血尿淀粉酶增高即可确诊，CT主要应观察胰腺有无坏死，炎症周围蔓延情况，是否伴有胆道结石、肿瘤，部分影像表现轻微不典型者提醒临床结合实验室检查。本组病例中，2例初诊时未诊断胰腺炎，但回顾CT影像时发现患者虽然胰腺体积、密度未见明显异常，但局部临近筋膜有增厚显示。胆囊及胆道疾患B超诊断更有优势，需要注意胆道结石密度不一定很高，故胆石CT易漏诊，慢性胆石患者应注意有无癌变倾向。阑尾炎CT上表现为阑尾的肿大，壁增厚，周围炎性渗出，CT诊断时要注意描述有无解剖变异，阑尾位置、走行，有无粪石存在，周围炎性反应轻重，有无阑尾周围脓肿，是否穿孔，为临床选择是否手术、手术方式、时机提供帮助。部分患者可能有阑尾切除病史，CT在阑尾区域发现炎性改变时，应考虑阑尾残株炎，本组中即发现2例，故阑尾切除术后仍可能发生阑尾炎。空腔脏器穿孔以膈下游离气体及腹膜炎为主要表现；由于胃肠道有一定收缩性，一般来说CT图像很难直接显示破口；但我们可以根据游离气体出现的区域、腹膜炎轻重差异位置来大致判断穿孔区域[5]；穿孔多为溃疡引起，但部分为肿瘤继发，在阅片时应注意胃肠道情况，判断是否肿瘤继发穿孔，为临床进一步处理提供参考。

3.3 肠缺血疾病及血管疾患 肠缺血疾病CT诊断准确率较低[6-7]，肠系膜动脉栓塞平扫不易显示，偶尔可见局部肠系膜血管密度增高，缺血区域肠管水肿，系膜肿胀，当怀疑此类疾病时，应建议进行增强检查。动脉瘤可发现局部血管明显增粗；夹层动脉瘤平扫不宜显示，一般可发现血管增粗、钙化内膜片移位等；动脉瘤破裂出血局限于腹膜后时形成血肿；本组1例患者即发现腹膜后血肿，表现为腹膜后不均匀密度团片，与腹主动脉关系密切。

3.4 肠梗阻的CT诊断 肠梗阻患者多表现为腹痛、腹胀、呕吐，部分停止排气、排便病史，表现为肠道的积气、积液及肠管扩张，一般平片就可以诊断；CT在诊断肠梗阻时应进一步探查梗阻的部位及程度，寻找梗阻原因[6](周围的粘连压迫、粪石等内容物阻塞、肿瘤、疝、肠扭转、套叠、肿瘤等)，是否考虑崁顿性梗阻，有无肠曲坏死改变(当出现肠壁内积气和门静脉积气，提示肠壁有坏死)，从而为决定手术指征、手术时机、手术方式提供帮助[8]，对观察病情变化和指导治疗有重要意义。本组病例27例肠梗阻患者中，19例有手术病史，3例发现肿瘤，2例肠套叠，肠扭转1例，疝气3例。

3.5 外伤性腹痛的CT观察 患者多有明确外伤史，当患者有实质脏器破裂伴大出血时，患者有失血性休克表现，CT腹腔大量积液、积血，受损脏器形态不规则，密度不均，诊断比较容易。但脏器损伤较轻或钝性损伤时，诊断较为困难。出血比较少时，积血可停留于腹腔内相对较低的位置。外伤患者腹部CT应明确有无器官损伤、损伤位置、出血量、空腔脏器损伤内容物漏出引起的腹膜炎情况[9]，包膜下血肿应注意为避免不小心搬动中出现意外，应单独给予提示。外伤患者可能伴有肋骨、脊柱及骨盆骨的骨折，应在骨窗全面观察扫及骨骼情况，避免漏诊。本组中1例胰腺损伤、1例肠系膜损伤初诊时漏诊，或与检查距离受伤时间过近，继发性改变不明显有关。

3.6 妇科腹痛CT诊断 妇科腹痛更多选择B超检查，有时临床为排除其他疾病，寻找妇科急腹症的病因[10]而选择CT检查。盆腔炎主要表现为盆底筋膜增厚、脂肪间隙模糊。当附件区发现迂曲管状、分隔小囊状、腊肠样液体密度影，同时伴有盆腔炎性改变时，应考虑输卵管积脓可能[11]；附件区包块伴较粗的蒂时，应注意卵巢扭转可能。盆腔大量积液，积液密度不均匀，有部分呈稍高密度影，盆腔不均匀密度包块，需结合临床考虑宫外孕、黄体破裂等疾病。本组发现1例输卵管积脓患者，其表现为下腹痛，但白带无明显异常；2例宫外孕患者均为中学生，否认怀孕。故在育龄期女性检查时，有时患者因为各种原因否认病史，应根据客观影像具体分析，仔细求证。

总之，以腹痛为表现的疾病很多，甚至有些不是腹部疾病，CT检查提供一种快速筛查腹痛病因的检查手段[12-13]。在急诊腹部CT平扫阅片时，一定要全面，尽可能寻找每一个异常征象，注重细微征象的寻找，可能遗漏的某个小征象帮助你找到腹痛病因，同时注意进行多平面重建观察[14]。诊断报告一定要重点突出，观察全面，不能漏诊，尽量回答临床问题，对能肯定或排除的疾病直接肯定诊断，影像表现不能确定的疾病做出一些可能性诊断，对临床进一步诊治提供参考。