心脏植入电子装置感染患者治疗的新进展

马观海，吴铿

广东医科大学附属医院心血管内科 (广东湛江 524001)

心脏植入电子装置(cardiac imlplantable electronic device，CIED)是用来治疗心律失常导致心脏功能障碍而影响生命质量的一种植入于体内的电子治疗仪器，包括心脏再同步化治疗器械(cardiac resynchronization therapy，CRT)、埋藏式心脏转复除颤仪(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)及永久性心脏起搏器(permanent pacemaker，PPM)等。随着科学技术的不断进步，心脏植入电子装置功能越来越全面，CIED适用范围不断扩大，如治疗心力衰竭、心房纤颤等患者，因此CIED植入数量逐年增加；据Voigt报道，1996—2003年，美国CIED植入数量增加约50%，而2004—2006年，其植入数量又增长了12%。一项多国家参与的全球性调查显示，2009年永久起搏器植入量超过100万台，同期植入式心脏复律除颤器植入量超过32万台[1]。随着CIED植入及更换数量的快速增加，CIED相关感染发生率逐年上升，已引起人们的重视。据相关文献报道，CIED感染占总植入量的1%～7%，其中90%为CIED囊袋感染，感染性心内膜炎占10%，其中更换感染率较第一次植入感染率高7倍[2-4]。CIED感染可使心力衰竭、肾衰竭、糖尿病、呼吸衰竭等严重合并症的发生率明显升高，也使患者的再住院率及病死率增高。国内外指南及专家共识均建议根治CIED感染患者需要拔除整个CIED系统[5-8]。但拔除电极可能出现瓣膜损伤、静脉撕裂、心脏破裂，甚至死亡等风险，尤其电极植入时间长使得拔除风险大、成功率低，对于起搏依赖的起搏器感染患者拔除更加困难[9]。而且拔除CIED系统费用高，大部分起搏器感染患者难以承担昂贵手术费；尤其对器械依赖性强及对医师技术要求高，掌握技术人员少，不能满足全部患者需求。ClED非移除处理还是占据大部分，随着ClED非移除处理经验的积累，非移除处理成功率增高。目前ClED非移除处理及电极拔除均有多种方法。本综述将详细介绍目前治疗CIED感染患者的方法。

1 拔除电极治疗CIED感染患者

目前关于拔除电极的适应证未形成统一，个别专家提倡：只要发生CIED感染，应立即拔除整个CIED系统。但国内专家共识提倡植入系统拔除适应证包括明确的感染性内膜炎、血行感染、囊袋感染，目前拔除电极的方法主要有经静脉拔除电极、外科开胸手术拔除电极及内外科联合杂交术拔除电极[7]。

1.1 外科开胸手术

外科开胸手术拔除电极是指采用外科技术，在可视的开胸及体外循环等情况下拔除整个CIED植入系统。但手术创伤大、术后恢复慢，而且围手术期病死率及并发症发生率均高于经静脉电极拔除术，因此，外科拔除电极术逐渐被经静脉电极拔除术所替代。外科拔除电极术适应证：(1)经静脉拔除电极失败；(2)缺乏经静脉移除工具及未开展经静脉拔除技术的中心；(3)合并其他外科手术适应证(如：冠状动脉搭桥、瓣膜置换、瓣膜修复等)；(4)赘生物>2 cm[10]。

1.2 经静脉拔除电极

经静脉拔除电极具有局部麻醉、创伤小、术后恢复快等特点，受到人们的关注。随着新技术的运用，经静脉拔除电极越来越安全，成功率越来越高。PLEXES研究显示其电极导线拔除成功率为 94%。目前经静脉拔除电极的方法有：锁定钢丝技术拔除电极法、机械鞘拔除电极法(机械伸缩鞘、可旋转螺纹头端鞘)、激光鞘拔除电极法、下腔回收装置拔除电极法[10]。

锁定钢丝技术为拔除电极技术的基本方法，其利用可以插入指引钢丝的空心设计，使一种反向牵拉后其头端能够膨胀的钢丝插入电极内腔抵达电极头端后，反向牵拉锁定钢丝使其与电极牢固地结成一体，从而避免拔除电极过程中电极的断裂及拉伸。目前仍为拔除电极的主要方法，但牵引时容易使粘连在电极的组织及心肌一起拔除，导致静脉撕裂及心脏破裂[7]。

机械鞘拔除电极法是在锁定钢丝技术的基础上，使用一种机械鞘沿电极到达心尖部，将力量集中于电极头端并顶住心肌，从而避免牵拉时心尖的内向反转，然后使锁定钢丝及电极为一体往血管外拔除，同时给予机械鞘推动力往心肌方向，两者相互作用力方向相反，使得电极沿血管腔剥离。机械鞘拔除电极法可以减少拔除的瘢痕、心肌组织，降低了静脉撕裂及心脏破裂的风险[11]。

激光鞘拔除电极法是在机械鞘鞘管壁内嵌入光纤，外源性能量发生器发射激光束，通过光化学作用使分子间连接断裂、光热学作用使细胞坏死、气化，从而分离鞘管头端0.05 mm范围内的心肌、瘢痕，结合锁定钢丝与电极回拉、鞘管向前推送的反作用力拔除电极导线。使电极拔除更加高效、安全[11]。

下腔回收装置拔除电极法是通过大直径的股静脉长鞘管送入金属网篮抓捕器或Snare抓捕器。金属网篮抓捕器的网篮头端配置可弯曲的金属导丝，将静脉内电极抓捕并缠绕，然后牵拉至长鞘管内，从而与鞘管一块被拔除体外。金属网篮抓捕器实施操作前必须游离导线的一端，但CIED更换感染患者导线植入时间长，组织粘连严重，难以游离电极端，而进行外科手术拔除导线又有较大的风险及创伤[12]。故发明了Snare 抓捕器。其无须游离电极导线端，而且安全有效及成功率高，临床研究显示：临床拔除成功率(电极残端保留小于4.0 cm)及完全电极拔出率分别为98.2%及94.44%，相关并发症发生率为0.7%，无患者死亡[13]。主要适用于无法通过传统的上腔静脉途径捕捉并回收电极、上腔静脉途径难以回收电极导线，如：电极断裂而无法送入锁定钢丝、电极脱位后打结[14]。

1.3 内外科联合杂交术拔除电极

由于经静脉拔除电极及外科开胸拔除电极均有各自的优点和局限性，故创新出内外科联合杂交术拔除电极法弥补各自的不足。内外科联合杂交术拔除电极法是指在杂交手术室内，由内科医师及外科医师同时上台，内科医师在DSA的透视下行经静脉拔除电极，外科医师行小切口开胸植入心外膜临时电极或永久电极，若经静脉拔除电极出现并发症，外科医师可及时处理，显著降低了病死率，减少外科开胸的创伤，同时避免了患者二次手术，适用于：经静脉拨除风险高、电极导线植入时间过长(>10年)的年轻患者、需要植入心外膜电极、预计可能出现心脏穿孔[7]。

2 非移除电极处理CIED感染

非移除电极处理CIED感染指在大量使用抗生素的条件下非拔除电极等治疗手段处理CIED感染，其主要在国内未开展电极拔除地区较为常用，目前发表相关文献中成功治愈的方法主要有：持续闭式负压引流、CIED囊袋重置术。

2.1 持续闭式负压引流技术

持续闭式负压引流技术是指用内含引流管的特殊敷料，覆盖或填充创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后将引流管接通负压源，通过可控制的负压促进创面愈合的一种全新的治疗方法[15]。持续闭式负压技术是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国后，首先运用于外科并取得好的疗效。随后该方法不断被发展完善并广泛用于各种急慢性创面的治疗并且取得了较好的疗效。尤其被用于糖尿病足患者并取得良好的效果。其作用原理：(1)加强创面血液循环，促进肉芽组织生长；(2)减轻创面组织水肿；(3)封闭负压环境防止细菌侵入，抑制细菌生长；(4)负压引起的机械应力促进细胞增殖、组织修复；(5)其他机制，减轻创伤后免疫抑制、促进修复细胞增殖、微血管形成；抑制细胞凋亡[16]。2014年持续闭式负压技术首次被运用于起搏器囊袋感染患者的治疗中并取得满意疗效后，逐渐被学习及仿效其做法，亦取得好的效果，主要适用于：血培养阴性，局部炎症突出的而不愿意接受手术治疗的患者[17-19]。

2.2 CIED囊袋感染重置术

CIED囊袋感染重置术为最原始、最直接的处理CIED感染方法，指在大量应用抗生素治疗的前提下，在无菌的环境下切开原植入囊袋，取出起搏器消毒，清创处理原囊袋，在原囊袋侧植入新的囊袋。但由于其操作部位处于感染区域，重置后感染复发率高，因此重置术在CIED感染患者的治疗上存在很大争议。原位重置术因使用原电极减少患者负担，同时减少对侧再行手术切开而受到青睐，其被推荐植入胸大肌下，因胸大肌血运丰富，不会造成表面皮肤的血运障碍；而且此层次具有剥离容易、出血少等优点。可分为一期愈合及二期愈合，主要适用于囊袋破溃、血培养阴性且不愿意电极拔除的患者[20]。

随着CIED植入量的增多，感染问题不可忽视，一旦发生会给患者家庭带来严重后果。科技越进步，CIED感染患者治疗越科学化、成功率越高，但CIED感染关键在于预防，做好术前准备、术中注意无菌操作及术后护理才能减少感染情况的发生。