血栓抽吸在直接经皮冠状动脉介入术中的应用

刘志强

天津市津南医院 (天津 300350)

急性心肌梗死患者的发病原因多是不稳定斑块破裂造成冠状动脉狭窄或堵塞，进而导致患者心肌缺氧、坏死[1]。目前，临床上针对急性心肌梗死患者的治疗主要是应用直接PCI开通患者梗死的冠状动脉，恢复心肌灌注。然而，患者梗死的动脉开通后并不等于恢复正常的心肌灌注，在这一过程中患者仍有可能发生微血管堵塞或远端血栓栓塞导致心肌灌注不足 ，同时约有15%的患者在直接PCI治疗过程中仍存在远端栓塞的风险，因此近些年临床开始在直接PCI中应用血栓抽吸清除患者冠状动脉中的血栓，以促进治疗效果的提升，现进行综述如下[2]。

1 临床研究

1.1 早期研究

TAPAS试验是临床上第一项对PCI中人工血栓抽吸术的应用价值进行评估的对照研究，其中共有1071例急性心肌梗死患者，在患者接受冠状动脉造影前对患者进行随机分组，可分为单纯PCI与血栓抽吸联合PCI组，该研究目标在于分析术后患者心肌染色分级0级或1级的发生情况。结果显示：血栓抽吸联合PCI组术后心肌染色分级0级或1级的发生率低于单纯PCI组(17.00%<26.00%，P<0.05)，但在血栓抽吸联合PCI组中ST段回落发生率高于单纯PCI组(56.00%>44.00%，P<0.05)。在研究中发现患者30 d病死率、不良事件与心肌染色分级、ST段回落密切相关，且两组靶血管重建率较接近[3]。对患者进行一年的随访，结果显示：血栓抽吸联合PCI组心脏性病死率与非致死性再梗死率均显著降低，取得这一效果的关键在于患者梗死血管在冠状动脉造影中有无血栓存在。此外，冠状动脉造影结果提示，两组急性支架内血栓发生率较接近，然而血栓抽吸联合PCI组亚急性支架内血栓、晚期支架内血栓发生率均低于单纯PCI组。

REMEDIA试验选取100例急性心肌梗死患者作为研究对象，随机分为单纯PCI与人工血栓抽吸联合PCI组，结果提示人工血栓抽吸联合PCI组术后心肌染色分级≥2级或ST段回落≥70%的患者(46.00%)多于单纯PCI组(25.00%)[4]。最后，EXPIRA试验结果也提示人工血栓抽吸联合PCI组术后心肌染色分级≥2级或ST段回落≥70%的患者所占比例高于单纯PCI组(88.00%>60.00%，64.00%>39.00%)，且人工血栓抽吸联合PCI组梗死面积小于单纯PCI组，微血管堵塞发生的现象更少。对患者进行两年的随访，结果显示人工血栓抽吸联合PCI组心脏性病死率、不良心脏事件发生率均低于单纯PCI组(0.00%<6.80%，4.50%<13.70%)。我们在2686例急性心肌梗死患者研究分析中发现，急性心肌梗死患者接受PCI治疗过程中，应用血栓抽吸术有助于减轻患者死亡的风险，确保患者取得良好的临床结果[5]。尽管已有大量研究证实急性心肌梗死患者在PCI过程中应用血栓抽吸术可为患者的治疗提供帮助，但在临床上血栓抽吸术应用的安全性与不良事件发生情况仍存在众多争议，需要临床今后进一步探究。

1.2 新近研究

INFUSE-AMI作为一项析因实验，其中共纳入症状发作4 h内的需进行PCI与注射比伐卢定治疗的452例前壁急性心肌梗死患者，随机分组为四组：血栓抽吸联合比伐卢定组、单一血栓抽吸组、单一比伐卢定组、无血栓抽吸联合无比伐卢定组[6]。在治疗30 d后，患者MRI检查结果提示：血栓抽吸组及单一比伐卢定组心肌梗死面积比较不存在统计学差异。

TASTE属于多中心对照研究试验，其中共纳入急性心肌梗死患者7244例，患者普遍存在低血栓负荷的现象，随机将患者分为单纯PCI与血栓抽吸联合PCI组，结果显示：单纯PCI与血栓抽吸联合PCI组主要终点30 d全因病死率较接近(P=0.63)，并且两组30 d次要终点，即支架内血栓、反复心肌梗死住院与全因病死率等比较无显著差异，但血栓抽吸联合PCI组支架内血栓发生率呈降低趋势[7]。TOTAL试验是至今为止评估血栓抽吸应用价值最大样本量的前瞻性随机对照试验，其中共有10 732例急性心肌梗死患者，将患者随机分为单纯PCI组与血栓抽吸联合PCI组，比较两组再发心肌梗死、心血管死亡等主要终点事件以及180 d内纽约新功能分级Ⅳ级，发现组间不存在显著差异。同时，血栓抽吸联合PCI组30 d内卒中发生率(0.70%)高于单纯PCI组(0.30%)(P=0.02)。血栓抽吸联合PCI组180 d卒中发生率(1.00%)高于单纯PCI组(0.50%)，我们在研究中发现，症状出现时间、高血栓负荷以及初始心肌梗死溶栓治疗血流分级等亚组分析中均为表现出血栓抽吸的应用优势，但TOTAL试验样本量较大，且设计严谨，极易因单纯PCI组接受补救性血栓抽吸或研究选择低风险人群等因素对最终研究结果造成影响[8]。

2 血栓抽吸与新型抗血小板药物联合的疗效研究

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂具有阻断血小板表面活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合的作用，从而对血栓的形成进行抑制。因此，临床上认为血栓抽吸与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可发挥抽出急性心肌梗死患者梗死动脉中血栓与炎性因子的作用，并阻断新血栓的形成过程，避免继发性高凝、血管梗死等因素诱发并发症。同时，我们在研究中发现，急性心肌梗死患者行PCI过程中联合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可共同发挥作用，同时在血栓抽吸过程中向患者冠状动脉内注射替罗非班可恢复心肌组织再灌注，延缓患者心肌坏死速度，并且出血风险较低，具有一定的安全性[9]。此外，有研究显示，急性心肌梗死患者在直接经皮冠状动脉介入术中应用血栓抽吸，同时将血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班注射于患者冠状动脉中可改善心肌组织再灌注的情况，并降低无复流发生率，保护患者的心肌组织与心脏功能，减轻出血的风险[10]。然而，以上研究因样本量较少以及缺乏长期随访结果尚存在不足之处，今后需经过大量研究充分验证可信度与科学性。

3 小结

早先研究中已有结果证实在急性心肌梗死患者进行PCI治疗过程中应用血栓抽吸，对患者临床结果与预后的改善具有积极意义，然而在新近研究中尚未有较多结果证实血栓抽吸的优越性，并且血栓抽吸在减少再发心肌梗死、中长期心血管死亡与短期病死率等方面上难以取得理想成效，分析可能与血栓抽吸装置与方式等因素相关，随着我国血栓抽吸术的日益成熟，相信今后血栓抽吸在PCI中将会充分体现出其应用优势。