经颅磁刺激治疗仪在抑郁症患者中的应用进展

郑玉岭

天津市复员退伍军人精神病疗养院 (天津 301600)

抑郁症，又称抑郁障碍，是一种以心境低落为主要临床特征的心境障碍疾病。近年来，抑郁症的发病率呈现逐年升高且低龄化趋势。尽管抑郁症患者的药物治疗取得明显进展，其有效性和耐受性也在不断增强，但长期服用抗抑郁药会引发诸多不良反应，导致治疗效果欠佳。因此，积极寻求有效、安全的方案在抑郁症患者的治疗中具有重要意义[1]。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是通过经颅磁刺激治疗仪的线圈产生脉冲磁场，经诱导产生不同的刺激频率，进而达到兴奋和抑制大脑皮质功能的目的。近年来，TMS技术得到了广泛的应用，尤其是对抑郁症、睡眠障碍等精神疾病患者的疗效取得较大的进步[2]。本研究对经颅磁刺激治疗仪治疗抑郁症的可能机制、相关参数、疗效，以及问题与展望进行综述。

1 经颅磁刺激治疗仪抗抑郁症的可能机制

1.1 神经递质释放

杨柳等[3]将68例缺血性脑卒中后抑郁患者随机分为两组，对照组接受常规治疗，观察组在此基础上采取低频重复TMS治疗，结果发现，与对照组相比，观察组去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺、甘氨酸、γ-氨基丁酸及脑源性神经营养因子含量均较高，氨基酸类神经递质中谷氨酸、天冬氨酸、神经元烯醇化酶、白细胞介素-1β、白细胞介素-2、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子α水平均较低，由此可见，对缺血性脑卒中后抑郁患者采用低频重复TMS，不仅可明显调节兴奋性/抑制性神经递质含量，有利于刺激单胺类神经递质分泌，进而优化神经递质功能，而且可降低患者全身炎症反应。

1.2 神经元可塑性

脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)可调控脑神经元生长、分化和存活，对重塑和维持神经元正常生理功能具有积极作用，而抑郁症患者血清BDNF水平下降，与抑郁严重程度密切相关。高慧和吴悦娟[4]选取首次住院的64例抑郁症患者，利用随机数字表法分为两组，伪刺激组仅给予盐酸帕罗西汀治疗，真刺激组在此基础上加用重复TMS治疗，结果显示，治疗前两组BNDF水平相比无统计学差异，治疗后两组BNDF水平较治疗前均明显升高，真刺激组BNDF水平高于伪刺激组，且汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评分低于伪刺激组，由此可见，激活血清BDNF分泌可能是经颅磁刺激治疗仪抗抑郁症的机制之一。

1.3 脑血流灌注

抑郁症患者脑血流量呈全脑性降低，额叶、颞叶上部及顶叶前部局部性降低。杜萍等[5]研究中，选取16例首发抑郁症患者和16名健康志愿者作为研究对象，抑郁症患者均给予左侧前额叶背外侧重复TMS治疗，刺激频率15 Hz，强度为110% MT值，每周5次，治疗2周。治疗前，抑郁组与健康对照组相比，右枕中回、枕下回及尾状核局部脑血流灌注明显增加，左额叶中上回、中回眶部及左侧小脑、左侧脑岛及右侧岛盖局部脑血流灌注明显减少；治疗后左额叶、脑岛局部脑血流灌注较治疗前明显恢复，故采取重复TMS治疗抑郁症患者，能恢复部分脑区功能。但是，该研究中样本数少，具有一定的局限性，未对抑郁症进行分型，有待大样本量、详细分型病例研究的验证。

2 经颅磁刺激治疗仪的相关参数

2.1 刺激部位

现代医学理论认为，左前额叶背外侧皮质具有产生正性情绪的作用，而右前额叶背外侧皮质可产生负性情绪，故将左前额叶背外侧皮质和右前额叶背外侧皮质作为经颅磁刺激治疗仪治疗抑郁症患者的主要靶点，已得到临床普遍认可[6]。

2.2 刺激频率

经颅磁刺激治疗仪根据刺激频率的不同，分为低频刺激(≤1 Hz)和高频刺激(≥5 Hz)。刘瑞凌等[7]随机将96例抑郁症患者分为3组，重复TMS组将线圈的正面放于患者左前额叶背外侧，采取10 Hz高频刺激治疗；帕罗西汀+假性重复TMS组将线圈背面放于左前额叶背外侧，进行假性治疗；帕罗西汀组给予盐酸帕罗西汀治疗，8周后观察3组治疗效果，结果发现，重复TMS组、帕罗西汀+假性重复TMS组、帕罗西汀组的有效率分别为78.13%、81.25%、75.00%，不良反应发生率分别为12.50%、21.88%、21.88%，故左前额叶背外侧高频重复TMS治疗抑郁症患者安全、有效。而刘艳玲等[8]研究指出，超低频TMS联合药物治疗，能缓解抑郁症患者临床症状。

2.3 刺激强度

运动阈值是指在靶肌记录到>50 μV运动诱发电位时最小头部磁刺激强度，其大小与中枢运动神经兴奋性有关。目前，经颅磁刺激治疗仪常用80%～110%运动阈值。

3 经颅磁刺激治疗仪治疗抑郁症患者的疗效

3.1 假线圈刺激对照试验

李凝等[9]采用随机数字表法将46例首次发病抑郁症患者分为重复TMS组和伪重复TMS组，两组均接受帕罗西汀治疗，重复TMS组给予左侧背外侧前额叶皮质重复TMS(10 Hz，80%运动阈值)，伪重复TMS组给予伪刺激线圈，刺激部位、频率和强度同重复TMS组，但不产生磁场效应。结果发现，治疗前两组HAMD评分比较无统计学差异，治疗后重复TMS组HAMD评分低于伪重复TMS组，且显效率和治愈率均较高。由此可见，高频重复TMS联合帕罗西汀治疗抑郁症患者疗效确切，有助于缓解抑郁症状。

3.2 抗抑郁药对照试验

张玉芹等[10]将60例首发抑郁症患者随机分为两组，对照组采取单纯药物治疗，研究组采用药物联合重复TMS治疗。结果发现，治疗第1周末、第2周末研究组治疗总有效率均高于对照组，且HAMD评分低于对照组，提示重复TMS治疗可增强抗抑郁药的治疗效果，缓解患者临床症状。

3.3 无抽搐电休克对照试验

张传波[11]选取80例首发抑郁症患者作为研究对象，根据随机数字表法分为两组，两组均给予抗抑郁药治疗，对照组在药物治疗基础上辅以无抽搐电休克治疗，每周3次，共2周；研究组在药物治疗基础上加用重复TMS治疗，每周5次，共2周。结果发现：(1)治疗前两组HAMD评分比较无统计学差异；治疗后两组HAMD评分较治疗前均明显降低，且治疗后1、2周研究组HAMD评分均低于对照组；(2)研究组和对照组的治疗总有效率分别为97.5%、100.0%，不良反应发生率分别为15.0%、17.5%。由此可见，与无抽搐电休克治疗相比，重复TMS治疗能迅速缓解抑郁症患者的临床症状，减少不良反应，安全可靠。

3.4 心理治疗对照试验

心理治疗虽能明显改善抑郁症患者症状，但起效慢，治疗时间长，容易受到外界条件的影响，造成治疗效果不佳。汪晓晖[12]回顾性分析120例脑梗死后抑郁症患者的临床资料，对照组采取药物联合心理治疗，观察组采取低频重复TMS联合心理治疗，结果发现，与对照组相比，观察组抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分、HAMD评分及汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评分均较低，治疗总有效率较高。由此说明，低频重复TMS联合心理治疗治疗抑郁症患者疗效确切。

4 问题与展望

采用经颅磁刺激治疗仪治疗抑郁症患者是可行的，且起效快，其疗效和安全性均较高，但仍存在一些问题，需要临床医师进行深入研究，如单纯重复TMS治疗的最佳刺激参数的设定、高低频不同部位联合刺激的临床效果、重复TMS抑郁症患者的远期疗效等。