试论小肠属脾

邱奕平，沈其霖

(1.成都中医药大学 基础医学院，四川，成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 62100)

笔者认为，中医脏象之脾当为今解剖之脾、胰腺、小肠三脏功能的合称。就今解剖之脾与脏象之脾而言，《内经》以后医家多以为“脾居胃上，形如刀镰”[1]。至于胰腺，自《难经》提出“脾有散膏半斤”[2]以来，后世医家据此多认为胰腺属脾。笔者认为，脾气的功用，实与解剖之脾关系最为相关，与今西医认为脾为人体重要的免疫器官相似，而脾阴的功能则与胰腺相关。唐宗海云：“津液尤是融化水谷之本”“若脾阴不足，津液不能融化水谷”“胃之化谷，乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦胆汁，皆入肠胃化谷，所谓汁者，即予所谓津液也。”[3]现代西医认为的胰腺是第二大外消化腺及胰腺与脾阴相关不谋而合，而脾阳运化之所在小肠，脾阳升清，实为小肠泌清别浊，即小肠的消化吸收。

1 古述脾位，小肠属脾

细查经旨，《内经》对小肠属脾实有论述。《素问·太阴阳明论》说：“脾与胃，以膜相连耳。”[1]今解剖知：脾、胰腺、小肠均与胃以膜相连。小肠(十二指肠)之上口即胃之下口，中有网膜将胃与小肠相隔。后世言少腹属太阴，少腹之位置，正当小肠之位。《素问·太阴阳明论》说：“阳道实，阴道虚。”[1]胃与大肠同属阳道，则“阴道”舍小肠为何物？《素问·金匮真言论》言:“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。”[1]胃与大肠同居小肠之外而为阳道(阳明)，小肠居中正属阴道(太阴)。《素问·太阴阳明论》曰：“太阴阳明为表里岐伯曰：阴阳异位，更虚更实。”[1]小肠属太阴而居阳明胃与……大肠之间，正含阴阳异位之象(阳明胃-太阴脾-阳明大肠)。《素问·五脏别论》说：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。”[1]前述太阴阳明更虚更实，后述胃肠更实更虚，即述食物由胃到小肠，故太阴脾当指小肠。

《医述》云：“脾者，卑也，裨助胃气以化谷也。”[4]高者为尊，低者为卑，故脾之位置当在胃之下,而解剖学上脾位于左季肋区后外方肋弓深处，胃底与膈之间，并不能说脾的位置在胃之下。脾，辅助胃气以运化水谷，《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”[1]脾为“仓廪之官”，当是空腔器官，从现代解剖学来看，脾肯定不是一个空腔脏器，故谓当属小肠，即小肠属脾不言而喻。若以为解剖之脾有运化之功，如《刺灸心法要诀》经云：“脾胃者……闻声则动，动则磨胃而主运化。”[5]现代医学认为，解剖学上的脾显然无“闻声而动，动则磨胃化谷”这一功用。此则实指脾阳化谷，即为小肠蠕动消化功能而言。因此，小肠当属脾，脾主运化，主升清，一则消化水谷，二则吸收精微。

2 小肠泌清别浊，当属脾

现代医学认为，小肠是食物消化和吸收营养的最重要场所。小肠泌清别浊，清者吸收入血，浊者排出体外。正如《灵枢·决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”[6]脾主升清，“升”指向上输布，脾气以升为健，“清”即水谷精微。脾气上升,将水谷精微向上输布于心和肺,并由心肺化生气血,以循周身，濡养五脏六腑、四肢九窍、肌肤、皮毛，故小肠泌即脾主升清。

《素问·五脏别论》云：“黄帝问曰：余闻方土，或以脑髓为藏，或以肠胃为藏，或以为府。”[1]说明古人对小肠的脏腑属性争议颇多，表述并不清楚。其实《内经》将胆归于泻而不藏的六腑之一，又因其藏而不泻的特性归奇恒之腑，足以说明脏腑之间，未必能截然化分，以致《素问·六节脏象论》将心肝肺肾并论而将脾与胃大肠小肠并列，而《素问·五脏别论》又据小肠有别浊之功，传化物而不藏，降其归入六腑之中。其实，小肠泌清别浊，清者升，即有收藏之意，浊者降，亦有传化之功。就泌清而言，实即脾脏升清之功；就其别浊而论，实则为肠腑传化之功。

《素问·六节藏象论》说：“五味入口，藏于胃肠，味有所藏，以养五气。”[1]“味”即为水谷，胃肠皆归六腑，何以能藏？胃与大肠归腑毫无争议，六腑不藏，若有所藏，当属小肠。足以说明小肠兼有藏和泄，即小肠泌清为藏，小肠别浊为泄。同为六腑之一的胆，既有藏亦有泄，既为腑又为奇恒之腑，论述极为明确。而小肠，由于兼有脏腑两种功能属性，而根据《内经》为脏腑分类及经络配属，将小肠归于六腑之一，以致后世对脾与小肠的认识颇多争议。又如对小肠泌别清浊而兼有传化收藏功能认识不够，以致云小便淋漓赤痛为小肠实热，如导赤散，症见小便短赤，淋漓涩痛，其病因病机及临床表现实与膀胱湿热无二。笔者认为，小肠泌清为藏当属脾，别浊为泄当属肠腑传化。综上所述，小肠肠腑传化之功亦当属脾，故云小肠泌别清浊当属脾。

3 脾病多以小肠论治

《圣济总录》论小肠有寒时说：“小肠者，受盛之官……其经有寒，则亦传于大肠，故化物难而大肠中懊痛，便痢赤白，脉经谓小肠寒则令人下重便脓血者也”[7]，即表述了小肠受寒传于大肠，而致下利便脓血。又论及脾脏虚冷泄痢时说：“水谷入胃，脾为行之……移寒入于大肠，大肠得冷泄则不能固敛，故为泄痢”[7]，即脾有寒，亦传于大肠，而泄痢不止。又如《诸病源候论》云：“脾虚，寒气积久，脾气衰弱，故食不消也；而冷移于大肠，大肠为水谷糟粕之道路，虚而寒冷，故寒之痢也”[8]，所述脾与小肠之病，其病因病机症状何其相似，治则治法亦当不变。

《素问·太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚”[1]，既言脾病多虚，胃病多实。验之临床，小肠之病亦多虚多湿，与《素问·六微旨大论》所云：“太阴之上，湿气治之”[1]相合。《伤寒论》以“腹满时痛，自利不渴”属太阴病，腹痛伴自利，当属消化道疾病，腹部内消化道除胃与大肠之外便只有小肠，故小肠病多见腹痛下利。如十二指肠球部溃疡，症多见空腹痛、夜间痛，属中医所谓饥痛隐隐，时腹自痛，多辨证为脾阳不足或脾胃虚寒之证，多以归芪建中汤、理中汤类方治之。又如下消化道出血(小肠出血)，多属脏毒远血之类，多辩证为脾胃虚寒，脾不统血之证，治方多以黄土汤，归脾汤之类。又如小肠性腹泻，多属脾虚飧泄，治以参苓白术散类。

再论“肝木克脾土”，木失条达，土气雍滞，则脾病，《金匮要略》在开篇提出“见肝知病，知肝传脾，当先实脾”。所谓“肝木克脾土”，木气失于条达，土气不行，则运化失常。即肝郁日久，肝失疏泄，气机不畅，而致小肠泌清别浊功能失司，可见腹部胀满、不饥不食。从现代医学角度看，肝脏作为人体最大的外消化腺，肝脏功能异常，势必会影响小肠的消化吸收功能。当今世人过食肥甘厚腻之品，饮食不节，肝失条达，郁而化热，下克脾土，小肠清浊不分，水湿内停，热与湿合，阻遏气机，症见胸胁苦满、胁下痞硬、腹部胀满、不欲饮食、大便稀溏、黏腻不爽，多辨证为肝经湿热证，治以疏肝泄热、利湿健脾，方以茵陈四逆散合四君子之类。

《伤寒明理论》云：“约者，约结之约，又约束也……今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”[9]故脾约证的实质为阳明胃热太盛，耗津伤液，使小肠行其津液失常，即小肠泌清别浊功能失常，致水液偏渗膀胱所致。治以通腑泻热、润肠通便，方如麻子仁丸之类。

4 结语

综上所述，如《医林改错》云：“尝闻古人脏腑论及所绘之图，立意处处自相矛盾，脾属土，土主静而不宜动……论脾之动静，其错误如此。”[10]古述脾的位置及功能，却与小肠不谋而合。脾阳者，实属小肠腑传运化之功；脾主升清，亦为小肠之泌清别浊。而小肠出血，多为脾失统血。所谓“肝木克脾土”，亦是肝疏泄失常，进而阻碍小肠泌清别浊之功。故笔者认为，小肠属脾。