清润流派中养阴清肺疗法学术思想传承

盛小丹，白晓红

(1.辽宁中医药大学 研究生院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110032)

阴虚肺热证属于中医证候，临床常见于多种肺系疾病后期。由于小儿自身正气不足，“稚阳未充，稚阴未长”，并且“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，所以在小儿肺炎等感染性疾病后期或是恢复期，常常会表现为阴虚肺热证，并且这种证候表现为既有阴虚内热的面色潮红，口唇樱红，口干，舌红少苔，脉细数，又有咳嗽痰多反复难愈的表现，主要责之于正虚邪恋，肺虚无力作咳，以及脾虚不运，痰涎内生[1]。由于近年来空气质量下降，儿童呼吸道疾病发病率明显升高，且疾病后期主要表现为阴虚肺热证，临床采用养阴清肺疗法疗效确切[2]，但相关文献较少，缺乏相应的理论依据。所以整理研究相关文献，摸清流派的传承脉络、历史源流显得尤为重要。从古至今中医文献灿若繁星，关于儿科的专著始于唐代之后，但对于阴虚肺热证的认识却远早于此。

1 阴虚肺热证中医病因病机

历代医家对于阴虚肺热证病因病机理论的认识是一个逐渐丰富完善的过程。阴虚肺热证的明确提出始于清朝，在此之前，有关阴虚病机的认识可以追溯到秦汉，早在《内经》中就提出了“阴虚则内热”认识。《素问·宣明五气》中有“五气所病……肺为咳”，《灵枢·经脉》曰：“是主肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。”最早指出肺病，咳为主症，并且与阴虚内热有关。而且《灵枢》中还记载，“五藏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”《素问》中提到，“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”都说明了阴精对于人体生命活动的重要意义，其对外可以化生卫气，保护人体不受外邪侵袭，对内可以滋生阴血，供养全身各处，故阴精充沛之人，可不受温热病邪的侵袭[3]。

随着儿科成为单独的一门学科受到人们的重视，对于小儿阴虚肺热证病机的认识逐渐清晰。《颅囟经》是第一部儿科著作，其中提到“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，即纯阳之体说。吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中说：“古称小儿纯阳，此丹灶家言。谓其未曾破身耳，非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长者也”，也就是说所谓纯阳，纯指小儿先天禀赋的元阴元阳，未曾耗散，是原始状态。阳指小儿生命力犹如旭日初生，蒸蒸日上。而相比于稚嫩的阳气，阴气更加弱小，再加上钱乙提出的“小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的特点，所以患病后更容易导致阴虚之证。随后滋阴派的出现，对于肺阴虚证的认识更加深入。朱丹溪在《格致余论》中提出了“阳常有余，阴常不足”，并形成了以此为主要学术观点的丹溪学派。

明末医家汪绮石，因善治虚劳病而闻名，曾创造性地提出了六因学说，完善了虚劳的病因理论。其在《理虚元鉴·阴虚之证统于肺》中提到“就阴虚成痨之统于肺者而言，均有数种……其症有兼嗽者……凡此种种，悉宰于肺治。所以然者，阴虚痨症，虽有五劳七伤之异名，而要之以肺为极则。故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸劳嗽吐血而愈者，终身不可忘护肺。此阴虚之治，所以悉统于肺也。”自此提出“阴虚之证统于肺”，被后世医家认为是对肺阴虚病机的最早论述[4]。儿科名医万全，在钱乙的五脏虚实证治的影响下，提出了小儿“肝常有余，脾常不足；肾常虚；心常有余，肺常不足”的认识，结合朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”的观点，即“三有余，四不足”，说明小儿感受外邪后容易入里化热，邪热耗伤津液，以致后期多呈现阴虚之象[5]。

明清时期也是温病学派的鼎盛时期，吴鞠通研究当时的古代文献，联系温病传变与脏腑病机，他指出：“温者，火之气。”即温为阳邪，病性为热，易耗津伤阴。“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”上焦温病，其病位在肺，常见肺阴虚[6]。叶天士《临证医案·幼科要略》有言：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”温病学的发展使得此后的医家更为深刻地认识了小儿阴虚肺热证的病因病机。

2 治法方药的运用

早在仲景之时，其在《内经》关于阴虚理论的基础上，融合了理法方药，将其运用到临床辨证论治。《伤寒杂病论》中虽然没有对阴虚肺热的明确论述，但却常常可见其对阴虚的理解，以及在用药和用法上对于阴液的保护[7]。例如在桂枝汤的服法中明确注言：“……微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。” 瓜蒂散中“不吐者，少少加，得快吐乃止”，以及大承气汤的“得下，余勿服”，均表明仲景在运用汗吐下法祛邪的同时，强调中病即止，防止损伤营阴。在药物的配伍上，也很讲究对阴液的固护，其中“酸甘化阴”的代表方芍药甘草汤，治疗津液亏乏的筋脉失养症。甘草与大枣配伍，固护脾胃，滋阴生津，是祛邪方和温燥方中的常用药对，体现了张仲景当时对于保护营阴的重视[8]。他在《金匮要略》中还有关于阴虚肺痿证的治疗：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”此阴虚乃肺胃阴虚，土为金之母，胃津不足，则肺之阴津亦亏，肺津损伤日久，终致肺痿。麦门冬汤清养肺胃之阴，降逆下气。其中是以“培土生金”之法滋养肺胃之阴，清虚热。以上用药均体现了张仲景的养阴思想。

孙思邈在前人对于养阴疗法运用的基础上，在《千金翼方》中用滋阴润肺法治疗小儿咳逆上气：“治小儿寒热咳逆，膈中有乳若吐，不欲食方：干地黄(四两)麦门冬(半升，去心)五味子(半升)大黄(一两)硝石(一 两)蜜(半 升)。”南宋洪遵的《洪氏集验方》记载的琼玉膏：“新罗人参(二十四两，舂一千下，为末)生地黄(一秤十六斤，九月采，捣)雪白 茯苓 (四十九两，木舂千下，为末)白沙蜜(十斤)”，并谓“此膏填精补 ，肠化为筋，万神具足，五脏盈溢，髓实血满，发白变黑，返老还童，行如奔马，日进数食 ，或终日不食亦不饥，关通强记，日诵万言，神识高迈，夜无梦想。”现代常用于治疗肺阴亏损、虚劳干咳等症。

北宋元年，儿科之圣钱乙在其著作《小儿药证直诀》中记载的阿胶散，被后世医家公认为治疗肺阴虚的方剂，具有养阴清肺、止咳平喘的功效。书中说道：“有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也，以阿胶散补之……久嗽者，肺亡津液，阿胶散补之。治小儿肺虚气粗喘促。 阿胶(一两五钱麸炒)黍粘子(炒香)甘草(炙各二钱五分)马兜铃(五钱焙) 杏仁(七个去皮尖炒)糯米(一两炒)。”方中阿胶滋阴养血，糯米；甘草益气健脾；马兜铃、牛蒡子清热化痰，降气利膈；杏仁润肺化痰平喘。诸药合用，共奏养阴清肺之功，现仍多用于小儿肺虚有火、咳嗽气喘、咽喉干燥、咯痰不爽或痰中带血、舌红少苔、脉浮细数等证。南宋名医张杲所著《医说》，是第一部较完整的新安医学著作，其卷四中提到“肺热久嗽，身如炙，肌瘦，将成肺劳，以枇杷叶、木通、款冬花、紫菀、杏仁、桑白皮等分，大黄减半，如常制为丸，蜜丸樱桃大一丸，食后夜卧含化，未终剂而愈”，方中用药多为养阴清热之品，说明当时医家认为肺热久咳，损伤了津液，如果继续发展，很容易形成肺痨，所以需用养阴之品滋润流失的津液，清热的同时更注重对津液的保护。

朱丹溪在阴虚的治疗上倡导“滋阴降火”。《丹溪心法》云：“阴虚自小腹下火起冲于上喘者，宜降心火，补阴。有火炎者，宜降心火，清肺金……若喘者，须用阿胶。火主降火，清金化痰。劳主补阴清金四物汤加姜汁、竹沥。”朱丹溪认为，阴虚之人，虚火上冲，容易导致咳嗽、气喘等症，所以滋阴药与清肺药常相须而用。其在《丹溪治法心要》中写道：“知母止嗽清肺，滋阴降火，夜嗽宜用”；“阴虚气喘，四物汤加陈皮、甘草些少，以降其气，补其阴，纳白芍药须用酒浸日干”，列举了一些用于阴虚气嗖的常用药对。金元四大家寒凉派刘完素在《黄帝素问宣明论方》中认为：“大概小儿病者，纯阳多热，冷少也”，主张用泄热养阴法治疗小儿热病。

薛铠在《保婴撮要》中讲到：“肺虚热则唇色深红，少用泻白散……夫肺气盛者，肺中之邪气盛也，其脉右寸必浮而有力，宜用泻白散以泻之。若肺虚而有热者，执肺热伤肺之说，而不用人参误矣，仍参某症治之”,分别论述了肺实热证和肺虚热证治疗用药的不同。谢玉琼恩的《麻科活人全书》中说：“补肺阿胶散，治肺虚有火。嗽无津液而气梗鼻扇，阿胶(蛤粉炒一两五钱，能补血液，清肺滋肾，益血补阴。气顺则不梗，液补则津生，火退而嗽宁。)马兜铃(一两。象肺。故入肺清热降火。)牛蒡子(炒香。一两。利膈滑痰，而润肺解毒，能治火嗽。)杏仁(去皮尖七钱。润燥散风，降气止嗽。)粳米(一两。益脾胃。)炙甘草(一两。益脾胃。)水煎服。”李时珍曰：“补肺阿胶散用马兜铃，非取补肺，取其清热降气，而肺自安也。中间之阿胶粳米，乃补肺之正药。要知清热降气，泻之即所以补之也。若专于用补，反能助肺火而增咳嗽。”提出了养阴与清肺的运用。

《温病条辨》中记载：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”,即在论述感受燥热邪气之后，病情迁延，导致肺胃阴虚，津伤现象明显的时候的用方。至清朝中后期，喉科著作《重楼玉鈅》明确提出主张以养阴清肺法治疗白喉。书中写到：“吼间发白，缘此证发于肺肾，凡本质不足者，或遇燥气流行，或多食辛辣之物，感触而发。经治之法，不外肺肾，总要养阴清肺兼辛凉而散为主。”依据前人总结之经验，郑梅间创立了养阴清肺汤，原文载：“大生地(二钱)麦冬(一钱二分)生甘草(五分)元参(钱半)贝母(八分，去心)丹皮(八分)薄荷(五分)炒白芍(八分) 不用引质虚则加大熟地或生熟地并用；热甚加连翘，去白芍；燥甚加天冬茯苓；如有内热及发热，不必投表药，照方服去，其热自除。”方中重用生地滋阴清热为君，元参滋阴降火，麦冬养阴清肺为臣药，佐以丹皮凉血化瘀，薄荷清热利咽，生甘草清热解毒调和诸药。诸药相配，共奏养阴清肺、解毒利咽之功，是治疗阴虚白喉的常用方。现代由于白喉疫苗的广泛应用，临床已很少见到此病，但养阴清肺的基本疗法仍广泛应用于临床，并继续发展，已成为流派世代传承[9]。

3 结语

纵观对于小儿阴虚肺热证的认识、养阴清肺疗法的发展过程，我们可以看出，历代医家对于养阴清肺治法方药的应用要早于对阴虚肺热证病因病机的提出。从古至今，养阴清肺疗法都运应于儿科和其他各科疾病的治疗中，并一直传承延续和发展，在现今儿科以及其他各科疾病的治疗上取得了显著疗效，得到了患者认可。理清养阴清肺疗法的传承脉络，使得临床对于阴虚肺热证的治疗更加有据可循。