循经局远端取穴结合辨证取穴针刺治疗神经性耳鸣

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(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院 脑病针灸科，天津 300150)

白慧梅，主任医师，硕士生导师，从事针灸临床工作30年，具有丰富的临床经验，擅长中西医结合治疗各种神经内科疾病，包括脑血管疾病、面瘫、各种头痛、神经性耳鸣、三叉神经痛、头晕、痴呆、颈腰腿疾病、失眠及亚健康状态及内科疾病。

神经性耳鸣属于主观性或自觉性耳鸣。是一种在没有外源性声、电刺激条件下，人耳主观感受到的声音，或如蜂鸣，或如潮声，其声或细或暴，静时尤甚，日久可伴有头晕、听力下降等症状，是耳鼻喉科和神经内科的常见病、多发病[1]。现将笔者2017-2018年于门诊观察导师采用循经局远端取穴结合辨证取穴的针刺疗法治疗神经性耳鸣典型病案介绍。

1 病案举例

案例一：患者徐某，男，78岁，2017年3月12日初诊。主诉：左侧耳鸣半年余。病史：半年前突感左侧耳鸣如蝉，安静时尤甚，未予治疗，后耳鸣症状逐渐加重，并见头昏眼花，腰膝酸软，虚烦失眠，夜尿频多，于耳鼻喉科就诊，诊为神经性耳鸣。为求进一步治疗，转针灸科治疗。查体：神清，精神可，畏寒，时有乏力，偶感腰部冷痛重着，毛发少光泽，舌红少苔，脉细弱。根据患者症状体征，本病应属于中医耳鸣病的范畴，四诊合参，证属肝肾亏虚证，治以滋补肝肾。中医诊断：耳鸣(肝肾亏虚证)，循经局部取穴：耳门、听会，循经远端取穴：中渚、足临泣，加肾俞、太溪以补肝肾。操作手法：穴耳门，微张口，直刺0.5～1寸；穴听会，微张口，直刺0.5～0.8寸；余穴直刺，进针1～1.5寸左右。当患者有酸、麻、胀感后，施以小幅度、高频率的提插捻转1～2min,每日2次，7d为一疗程。针刺治疗3个疗程后症状稍好转，耳鸣减轻，夜寐安，夜尿较前减少。5个疗程后耳鸣仅在安静时闻及，目视较前清晰，头昏症状明显好转。8个疗程后诸症较前均明显好转，遂继续治疗2个疗程，未再复诊。

按：肾开窍于耳，肾精、肾气充足是耳之听聪的基础。患者年逾七旬，肝肾之精气亏耗，病位主要在肾，与少阳经息息相关。足临泣是足少阳经输穴及原穴，中渚为手少阳经输穴，耳门、听会为耳周穴，疏通耳部经络气血，四穴合用共奏聪耳益肾通窍之效，加用肾俞、太溪补益肝肾。

案例二：患者刘某，女，56岁，2017年5月6日初诊。主诉：右侧耳鸣半月余；病史：患者半月前家中变故，与人争执遂心情不畅，烦扰心神，继而感觉右侧耳鸣、耳胀，伴口苦、咽干，夜寐不宁，便秘。继于耳鼻喉科就诊，诊为神经性耳鸣，予银杏叶片、维生素B12等药物口服治疗，未见明显好转。遂转针灸科治疗。查体：神清，精神尚可，面红，情绪焦躁，易怒，舌红，苔黄，脉弦数有力。根据患者症状体征，本病应属于中医耳鸣病的范畴，四诊合参，证属肝胆火盛证，治以清肝泻火。中医诊断：耳鸣(肝胆火盛证)，循经局部取穴：耳门、听会，循经远端取穴：中渚、足临泣，加丘墟、太冲以清泄肝胆之火。具体操作同上，治疗2个疗程后耳鸣症状减轻，治疗21天后症状消失，随访半年未再复发。

按：患者郁怒伤肝，病位主要在肝，由经络循行规律，责之少阳经。足临泣是足少阳经输穴，中渚为手少阳三焦经输穴，耳门、听会为耳周穴，取“经络所通，主治所及”，配以丘墟、太冲清肝泻火，增强疗效的同时兼顾其本。

2 讨论

神经性耳鸣的发病机制目前尚不完全清楚，其常被认为是病变部位耳蜗产生了自发性电活动，细胞内流阳离子过量以及相邻神经元同步兴奋[2]。该病多发于老年人，发病原因多，许多全身和局部疾病都可以引起耳鸣。西医治疗该疾病主要以营养神经、改善微循环、扩张血管及应用糖皮质激素等治疗为主，效果不甚满意。中医辨证论治基础下的针灸疗法对于治疗该疾病具有一定优势。

本病从中医角度来说：其发生由内因和外因引起[3]，内因多由恼怒、惊恐，肝胆风火上逆，导致少阳经气闭阻，或因肾虚气弱、肝肾亏虚，精气不能上濡于耳所致；外因多由风邪侵袭，阻遏清窍或因突然暴响所致耳窍损伤引起。肾在窍为耳，年老肾气衰败，肾精不能上荣于耳，致耳鸣；现代人生活节奏加快、工作压力较大、行业竞争加剧，肝气不舒，郁而化火，致肝火上炎，发而为病。故肝肾亏虚、肝胆火盛为此病的多发证型。

根据经络循行规律，本病与三焦经、胆经关系密切。三焦经绕行于耳之前后，胆经“从耳后如耳中，出走耳前”，取“经络所通，主治所及”之意。《灵枢·经脉》篇[4]记载：足少阳胆经：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”手少阳三焦经：“……其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，……其支者从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目锐眦。”胆经和三焦经腧穴均主治侧头、目、耳、咽喉病，神志病，热病及经脉循行部位的其他病症。故取穴以手足少阳经穴为主。

耳门、听会为耳前穴，主治耳疾，取“腧穴所在，主治所在”之意。从解剖部位上来讲，耳门周围布有耳颞神经，颞前动、静脉耳前支，面神经颞支；听会浅层布有耳颞神经和耳大神经，深层有颞浅动、静脉和面神经从等。均可通过针刺刺激疏导局部少阳经经气，以达到聪耳通窍、活络止痛的目的。中渚为三焦经之输穴，可调达本经经气，和解少阳，使气血得畅，经络得通。足临泣既为胆经输穴，又为其原穴，是八脉交会穴，连通带脉，可补肝肾、止耳鸣。故主方循经局部穴取：耳门、听会，循经远端穴取：中渚、足临泣。

结合中医辨证论治加取相应穴位对症治疗。外感风邪取外关、合谷以开窍启闭，疏泄表邪；肝肾亏虚取太溪、肾俞以滋补肝肾；肝胆火盛取丘墟、太冲以疏浚开导，清降两经之火；痰火郁结取阴陵泉、丰隆，丰隆为治痰之要穴，阴陵泉可清利下焦湿邪，以清肝胆痰火。以滋补肝肾、清泄肝胆为主治则，针刺过程中注意掌握好进针角度、操作频率，针下得气。