PBL教学法在急诊教学中的效果：基于对照研究的Meta分析*

刘福生 刘 锦 孙琛琛 沈 威 王苏妹 方晓磊△

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

急诊医学强调及时和有效地综合运用所掌握的基本知识、基本技能救治急危重症。教学大纲要求医学生除了掌握本学科的基础理论知识外，还需要掌握操作技能和临床思维。为了提高和改进急诊教学质量，国内外许多教学机构进行积极的探索。基于问题的教学法（PBL）是1969年由美国神经病学教授Barrows首次提出，目前在国外医学教育中普遍开展［1］。急诊医学引入PBL教学法，与传统教学方法中以教员讲授为主不同，PBL教学法强调以学生自主学习为主，临床教学中以典型病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为导向的教育模式，以培养学生的自主能力为教育目标［2］。早期的研究表明PBL教学法在国内急诊教学中取得一定的效果［3］，但同时作为一种新的教学思路，如何根据实际教学、结合其他教学方法仍需继续总结和摸索［4］。随着国内急诊教学机构采用PBL教学法越来越多，本研究运用Meta分析的方法进一步评价PBL教学法在急诊临床教学中应用的效果。现报告如下。

1 来源资料

1.1 文献纳入标准 1）随机对照研究或对照研究；2）文献中研究对象是急诊临床教学中的学员；3）实验组的教学方法中为PBL或PBL联合其他方法，对照组是传统教学方法；4）评价指标含有理论成绩和实践成绩。1.2 文献排除标准 1）综述、教学体会及数据不全无法提取的文献；2）重复发表的文献；3）不包括本研究评价指标的文献；4）PBL在其他专科应用的文献；5）PBL在急诊护理教学中应用的文献；6）研究中无对照组的文献。

2 研究方法

2.1 检索方法 通过计算机运用检索式 （主题=急诊and主题=PBL）系统检索中国期刊全文数据库（CNKI 1979年1月至2017年9月）、中国生物医学文献数据库系统（CBMDisc 1989年至2017年9月）、维普中文期刊数据库（1989年1月至2017年9月）；万方数据库（1989年1月至2017年9月）中关于PBL教学法在急诊医学教学中实施效果的研究文献，并通过所检索到的文献后列出的参考文献进行进一步手工检索。

2.2 资料提取和质量控制 按照临床流行病学原则，制定 《PBL教学法在急诊教学中的效果文献信息采集表》，2名研究者独立地根据纳入排除标准的进行文献检索、资料提取，如遇分歧通过讨论解决，必要时由第3名研究人员协助解决。

2.3 数据管理和统计方法 应用Microsoft Excel 2007建立数据库，进行数据的录入和管理。应用Review Manager 5.3软件对本系统评价关注的结局指标进行分析。对于连续的数据采用Mean difference（MD）和其95%CI作为效应分析统计量；异质性检验采用I2，当I2≤50%时采用固定效应模型分析，反之采用随机效应模型分析。

3 结 果

3.1 纳入文献基本情况 根据检索策略，初检相关文献为599篇，根据纳入、排除标准，最终纳入24篇文献（详见图1），共含有2264名学员。纳入文献具体如下：李俊杰 2017［5］，杨春爱 2017［6］，杜进贤 2016［7］，方珊娟2016［8］，孙思辉 2016［9］，黄桔秀 2016［10］，刘萍 2016［11］，邓海 霞 2015［12］，段巧 建 2014［13］，赵威 2014［14］，朱虹2014［15］，王长远 2013［16］，奚百顺 2012［17］，叶雨 2012［18］，胡蓬 勃 2012［19］，孙斌 2012［20］，孙师元 2011［21］，李雁2010［22］，初贵富 2010［23］，黄杨 2010（1）［4］，黄杨 2010（2）［24］，王长远 2008［25］，王长远 2007［26］，孙鹏 2007［27］。其中24篇文献中涉及理论考试成绩，17篇涉及操作考试成绩。

图1 文献检索及筛选流程

3.2 理论成绩 异质性检验提示结果存在异质性，采用随机效应模型，PBL教学法优于传统教学法 （MD=6.53，95%CI［5.33， 7.72］）；其中 12 篇（共 861 名学员）文献研究单纯PBL教学法VS.传统教学法（MD=7.22， 95%CI［4.88 9.55］，13 篇（1 460 名学员）文献研究PBL教学法联合其他教学法优于传统教学法（MD=5.90， 95%CI［4.54，7.25］），有统计学意义（详见图 2）。

3.3 操作技能成绩 异质性检验提示结果存在异质性，采用随机效应模型，PBL教学法优于传统教学法（MD=8.69，95%CI［6.66，10.71］），其中 8 篇（共 673 名学员）文献研究单纯PBL教学法VS.传统教学法（MD=7.15，95%CI［4.41，9.89］），10 篇（共 888 名学员）文献研究PBL教学法联合其他教学法优于传统教学法（MD=9.94，95%CI ［7.04，12.85］）， 差异有统计学意义（见图 3）。

图2 PBL教学法与传统教学法的理论成绩比较

3.4 发表偏移分析 分别以PBL教学法理论成绩和操作技能成绩的MD值做漏斗图以分析研究中是否存在潜在的发表偏倚，结果显示（见图4）纳入的研究呈非完全对称分布，提示可能存在发表偏倚。这可能与试验阴性结果不宜发表、纳入的研究的质量偏低有关。

图3 PBL教学法与传统教学法的操作技能成绩比较

图4 发表偏移分析（左为理论成绩，右为操作技能成绩）

4 讨 论

PBL教学法在国外的应用比较成熟［1］，在我国西医院校已经有很多探索和研究，中医院校也逐渐重视对PBL教学法的研究。本篇Meta分析中纳入的24篇文献中22篇属于西医院校的研究，2篇出自中医院校的研究。医学生学习急诊学时已经学习了医学的主干课程，掌握了必要的临床基础知识，这为PBL教学法在急诊的开展奠定了基础。PBL教学可充分利用学生已掌握的医学知识，依据典型的危重症病例，由老师引导，学生根据案例提出问题、自主探究、查询相关资料并解决问题，构建急诊医学知识体系与提高临床能力。让学生分析、解决问题，实现理论知识与临床实际的“零距离”，培养学生抢救技能和急诊临床思维能力，重在提高操作能力、团队协调能力、语言表达能力、组织管理能力、自主学习能力等各方面急诊工作中必备的能力。本Meta分析纳入的文献中，对于PBL教学法在急诊的教学效果评价包括客观评价和主观评价两部分，其中客观指标包括理论成绩和（或）实践成绩。Meta分析结果提示PBL教学方法引入急诊教学在提高理论成绩和操作技能方面优于传统教学方法。但由于受到纳入研究的异质性和潜在发表偏移的影响，需要大样本、多中心、更加规范的随机对照研究进一步验证PBL教学法的学习效果。在纳入的24篇文献中有12篇文献进一步评价了主观指标，如激发学习兴趣，提高自学能力、临床思维及沟通能力，培养团队精神，增加学生的课堂参与度等。可见在PBL教学法有助于提高急诊医学的教学效果。

此外由于国内学生习惯于传统的灌输式教学方式，PBL使得学生对新的教学方式不适应、感觉学习困难，这需要教师及时引导，临床教学过程中强调PBL教学法有其基本的教学方法、成员组成要求、具体步骤及评价方法［28］；同时进一步把PBL联合其他的教学方法，对PBL教学法进行部分改进，纳入本研究的24篇文献中有13篇涉及PBL教学法联合其他教学法，从而寻找更合适的教学模式。笔者所在教研室，基于中医临床学生岗位胜任力，尝试PBL的基础上联合标准化患者进行在急性腹痛的教学，针对急诊医学中不同章节的特点开展不同模式的教学［29］。

综上所述，在急诊医学教学中，PBL教学法有助于提高急诊教学主、客观成绩，值得在急诊教学中推广。中医急诊教学与西医急诊教学有相通之处也有自身特点，因此PBL教学法在中医急诊教学中开展尚需要针对中医急诊医学的临床思维特点进行优化设计［30］，逐步探索适合国内医学生和中医学生的教学模式。