自拟通腑泻热汤联合中药保留灌肠法治疗重症急性胰腺炎的临床观察

张 辉 施仲义 胡一迪 谢燊侠

（浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000）

急性胰腺炎（AP）作为一种由于胆道疾病、暴饮暴食、感染等因素而引发胰腺组织发生自身消化、水肿、出血甚至坏死性炎症反应的疾病，其临床表现常以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点［1］。而重症急性胰腺炎（SAP）以病情危急、并发症多、病死率高等为特点，其发病率一般可占到整个AP的10%～20%［2］。目前西医临床多以抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、营养支持等对症治疗方式为主，虽然其治疗的价值值得肯定，但并不能有效降低SAP并发症的发生率及死亡率［3］。而在中医学的认识中，可将SAP归类于“呕吐”“便血”“腹痛”等疾病的范畴，同时可由于具体的致病因素不同，而分为多种证型，其中又以湿热壅滞证最为普遍与危急，所以对于其治法应以泄热通腑、行气导滞为根本［4］。基于以上多种原因，笔者开展了自拟通腑泻热汤联合中药保留灌肠法治疗SAP临床疗效观察的研究，旨在评价此种中药内外结合的治疗方式的可行性及安全性，为其治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》［6］对 SAP 的诊断标准；参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》［7］对湿热壅滞证腹痛的诊断标准。纳入标准：符合相应的诊断及辨证标准；伴有持续48 h以上的单器官或多器官功能障碍；入院时经血清淀粉酶或脂肪酶活性检测显示超过正常值3倍以上，且得到CT或MRI检测结果支持；病程在72 h以内；年龄≥18周岁，且生命体征较为稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物；经本院伦理委员会批准；知情同意并签署知情同意书。排除标准：未有明确诊断者；合并有严重的多系统原发性疾病者；能够对于多种药物发生过敏反应者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；处于妊娠或哺乳期者；过敏性体质或多种药物过敏者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者；自行退出及研究过程中发生严重不良反应者。

1.2 临床资料 观察病例为本院于2016年5月至2018年2月收治的SAP住院患者66例，按就诊顺序随机分为联合组与基础组各33例，其中联合组男性21 例，女性 12 例；年龄 36～58 岁，平均（43.24±5.43）岁；病程 4～26 h，平均（7.72±2.51） h；急性生理与慢性健康情况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分［5］（20.37±3.62）分。基础组男性20例，女性13例；年龄33～61岁，平均（44.78±5.92）岁；病程 4～32 h，平均（8.03±2.79） d；APACHEⅡ评分（21.18±3.78）分。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》［6］，给予患者西医常规内科治疗。 联合组在除基础组的治疗外，另给予患者自拟通腑泻热汤联合生大黄保留灌肠法进行治疗，其中自拟通腑泻热汤：大黄 10 g，芒硝 5 g，当归 15 g，黄芪 15 g，川芎10 g，延胡索 15 g，枳实 10 g，厚朴 10 g，柴胡 15 g，黄芩15 g，甘草5 g。每日1剂，水煎浓缩100 mL，早晚经胃管各服1次，每次50 mL，药液温度在38～40℃；而生大黄灌肠液中生大黄为30 g，加入200 mL水进行煎煮，煮沸后文火煎煮5 min，然后去渣制成灌肠液，每晚睡前排便后将100 mL灌肠液加热至38℃后，直接注射进入直肠，且在灌肠结束后嘱患者保持平卧位，将臀部抬高休息1 h，使得灌肠液可以充分地得到吸收。两组患者均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前和每个疗程结束后设立1次面对面随访，共3次随访。

1.4 观察指标 1）临床相关症状缓解时间：其中包括自行排便时间、体温恢复时间、腹痛及腹胀缓解时间。2）临床相关生化指标检查：其中包括血清淀粉酶（AMS）与白细胞计数（WBC）。 3）血清炎性细胞因子指标检测：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。4）腹痛的视觉模拟量表（VAS）［8］评分。 5）胃肠道功能（GSRS）［9］评分。

1.5 疗效标准参考文献［10］拟定。痊愈：经治疗后，患者腹痛、恶心、发热等临床症状消失，AMS及WBC恢复正常，且经B超检查显示胰腺的形态与大小恢复正常。显效：经治疗后，患者腹痛、发热、呕吐等症状明显减轻，AMS及WBC均明显恢复，且经B超检查显示胰腺肿大、渗出、坏死等形态均有所恢复。有效：经治疗后，患者腹痛、恶心、发热等临床症状均有所改善，AMS有所下降，且经B超检查显示胰腺肿大、渗出、坏死等形态均有所恢复。无效：经治疗后，患者腹痛、恶心、发热等临床症状均无变化，AMS及WBC均无变化，且经B超检查显示胰腺肿大、渗出、坏死等形态无好转的趋势。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。采用均数、标准差、百分比进行统计描述；采用重复测量方差分析比较两组患者在各时间段的临床相关生化指标及炎性因子水平；采用t检验或χ2检验比较两组患者在各时间段的临床相关生化指标、VAS评分、GSRS评分、临床疗效、临床症状恢复时间等情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段临床相关生化指标水平的比较见表1。两组患者在AMS与WBC的比较上，分别在完成第1疗程与第2疗程的治疗时，联合组患者的改善程度均要优于基础组患者（P＜0.05）；同时两组患者AMS与WBC比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的AMS与WBC指标随时间推移而提高，且两组患者AMS与WBC方面的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 两组各时间段临床相关生化指标水平比较（x±s）

2.2 两组各时间段血清炎性因子水平比较 见表2。两组患者在hs-CRP、TNF-α、IL-6方面的比较上，分别在完成第1疗程与第2疗程的治疗时，联合组患者的改善程度均要优于基础组患者（P＜0.05）；同时两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6方面比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的各项指标随时间推移而提高，且两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6方面的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 两组各时间段血清炎性因子水平比较（x±s）

2.3 两组治疗前后VAS评分与GSRS评分比较 见表3。经过全部疗程的治疗后，联合患者的VAS评分及GSRS评分与治疗前相比，均有显著地改善 （P＜0.05）；联合组改善程度均优于基础组患者（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后VAS评分与GSRS评分比较（分，x±s）

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗后，联合组总有效率及痊愈例数均高于基础组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组治疗后临床症状恢复时间的比较 见表5。治疗后，联合组自行排便时间、体温恢复时间、腹痛及腹胀缓解时间均早于基础组（P＜0.05）。

3 讨 论

随着人们膳食结构与生活方式的转变，AP的发病率日渐增多，同时由于治疗方式所限，导致SAP的发病率亦有不同程度的提高［11］。而SAP的病因由多种因素互相影响而成（如梗阻因素、酒精因素、血管因素、感染因素等），同时也存在向全身性炎症反应综合征（SIRS）或多器官功能障碍综合征（MODS）发展的可能，因此导致其死亡率亦居高不下，因此对于SAP的治疗应遵循控制机体内毒素易位、减缓机体内炎性级联反应过程、维持机体内各器官正常功能为主的原则［12］。TNF-α作为一种炎性反应的重要启动介质，可诱导hs-CRP与IL-6的产生，随着其在血清内的水平的不断提高可加重相关组织的急性损伤，最终导致MODS的发生，同时TNF-α、hs-CRP、IL-6等指标能够客观反映出机体内相关组织的炎症严重程度［13］。而在中医学得认识中，可将SAP归类于“腹痛”进行辨证论治，而“腹痛”之名最早被记载于《黄帝内经》之中，多是由于风、寒、湿、热等外感邪气循经而入或饮食不节等因素错杂相合而成［4］。而湿热壅滞证腹痛的病因病机多是由于外感六淫化热入里，湿热交阻，气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，传导失职而发，同时由于SAP患者一般均是在AP的情况下进一步发展而成，致使多数患者均存在气血虚弱的表现，因此笔者认为，应将SAP患者的表现归类于本虚标实之证，其治法应从扶正与祛邪两方面着手，扶正是指以补养气血、通络止痛为主扶助正气，而祛邪是指以泄热通腑、行气导滞为主祛邪外出。

表5 两组治疗后临床症状恢复时间的比较（d，x±s）

在自拟通腑泻热汤的组成上，以大黄为君药，其味苦而性寒，有泻下攻积、逐瘀通经之效，即可荡涤胃肠，又可下逐瘀血。以芒硝、黄芪、当归为臣药，其中芒硝可助大黄泻热通便之力，并能软坚润燥，二药相须使用，其峻下热结之力更强；而黄芪与当归两药配合，可达补养气血之功。以川芎、延胡索、枳实、厚朴、柴胡、黄芩为佐药，即可达到理气、活血、止痛之效，亦可达到行气散结、消痞除满之效，兼可推荡积滞以加速热结之排泄。以甘草为使药，既能能够甘缓止痛缓和腹痛之症，又可调和诸药之性［14］。

在中药灌肠液上以生大黄水煎剂为主，生大黄味苦而性寒，可归于脾、胃、大肠等经。现代药物学研究发现生大黄中含有双蒽酮苷、大黄酚、大黄酸等有效成分，可起到抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环、减少各种炎症细胞因子及介质的激活与释放等作用，从而达到保护多种脏器的作用［15］。而中药保留灌肠法可直接作用于局部病患处，经过肠黏膜直接吸收，使肠黏膜处的炎症反应得到抑制，减少局部出血加快伤口愈合，效果比经过胃部吸收再作用于肠道更快、更直接［16］。所以研究结果中联合组各项临床症状恢复时间与相关生化指标的改善情况也取得了更好的效果。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，不论是从两组患者的临床疗效及VAS与GSRS评分的结果分析，还是从两组患者不同疗程的临床相关生化指标与炎性因子水平的结果分析，治疗SAP时均更为快速有效，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握、中药药物化学成分复杂等问题，继承创新与研究探索是吾辈医者需要坚持不懈的追求。