分期夹板外固定治疗桡骨远端骨折的临床研究*

江 恒 周 杰 肖楸钶 卢卫忠 冯晨希

（重庆市中医院，重庆 400021）

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是松质骨和密质骨的交界处，力学结构较弱，大约占据8%～15%的骨科急诊病例，是骨科较为常见的骨折之一［1-2］。近年来其发病率随人口增长和老龄化程度加快而逐年提高，女性发病率明显高于男性［3］。患者常伴有腕关节疼痛、畸形、活动受限［4］。处理不当常导致患者腕关节功能障碍，严重影响患者生活质量。手法复位小夹板固定治疗桡骨远端骨折是传统中医的特色优势，有利于患者骨折的恢复，能够更快地减轻患者疼痛，缩短恢复时间［5-8］。结合腕关节的特殊形态，其固定位置应保持在掌屈尺偏位，伸直型夹板不能较好维持骨折的稳定性，而屈曲型夹板长时间掌屈尺偏位固定后，将不可避免导致不同程度的关节僵硬甚至疼痛［9］。为进一步更新优化小夹板外固定方式，分析本院桡骨远端骨折患者采用分期夹板外固定后疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：签署知情同意书；经本院伦理委员会批准；符合西医诊断标准，属于桡骨远端伸直性骨折（Colles骨折），按照AO分型为B型或C型的桡骨远端新鲜闭合型骨折；行手法复位达到功能复位标准（功能复位标准：掌倾角大于0°，桡骨短缩小于3 mm，关节面的分离和塌陷小于2 mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完整，腕骨无异常排列）。排除标准：合并患肢肌腱、血管、神经损伤者；合并有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病等。

1.2 临床资料 选取2017年4月到2018年3月在重庆市中医院骨科行手法复位小夹板外固定治疗单侧桡骨远端骨折的患者118例，按随机数字表法分为3组。观察组39例，其中男性12例，女性27例；平均年龄（54.8±10.98）岁；对照 1组 40例，其中男性 18例，女性 22例；平均年龄（58.2±9.26）岁；对照 2组 39例，其中男性7例，女性32例，平均年龄（58.6±11.92）岁。患者均为受伤后24 h内来院。各组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）观察组治疗方案。整复方法：患者取仰卧位或坐位，患侧肩关节外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，助手双手环抱固定于前臂中上1/3处，术者一手握患肢拇指及大鱼际，一手握其余四指及小鱼际，并把双手拇指并列置于骨折远端背侧，双食中指抵住骨折近端掌侧，助手保持前后弓步，伸直肘关节，利用躯干向倾斜力量进行牵引2～3 min，待重叠移位纠正后用折抵及端提法迅速抖腕并置患腕于掌屈尺偏位，检查外观无畸形后，维持腕关节掌屈尺偏旋前位，用手触摸理顺骨碎片，挤压下尺桡关节，分别牵引五指理筋。固定方法：助手一手握前臂近端，一手握患手，在掌屈尺偏旋前位持续牵引下，术者用棉垫包裹前臂及腕部，厚度适中，松紧适度，然后放置屈曲型夹板，将背侧夹板屈曲角处扣于腕掌关节，夹板远端超过腕关节，限制腕关节桡偏及背侧活动，将掌侧夹板屈曲顶角置于腕掌关节，在放置尺桡侧夹板，用3根布带捆扎，松紧度可上下移动1 cm，用三角巾悬吊于胸前。

复位固定效果评定：行腕关节X线及CT复查。达到功能复位标准即可，如尚未达到功能复位标准，需拆除夹板再次整复直至达到功能复位标准。后期处理：固定后即让患者握拳、伸指、抬肩锻炼。以避免临近关节僵硬，并嘱患者观察患手肿胀情况，皮肤颜色及是否有手指麻木等，如有上述情况及时来院就诊，以便及时处理。如无上述情况，3 d后复查夹板松紧度，1周后拍摄X片复查是否有骨折移位。2周后复查是否有骨折移位，术后2周拆除夹板，更换直型夹板固定，直型夹板远端固定于腕掌关节处。将掌侧夹板远端固定于腕掌关节掌侧处，在放置尺桡侧夹板，患手处于中立位。4～6周拍摄X线复查，如有骨痂生成，即可拆除夹板。2）对照1组治疗方案。整复方法、固定方法、复位固定效果评定均同观察组。后期处理：固定后即让患者握拳、伸指、抬肩锻炼。以避免临近关节僵硬，并嘱患者观察患手肿胀情况，皮肤颜色及是否有手指麻木等，如有上述情况及时来院就诊，以便及时处理。如无上述情况，3 d后复查夹板松紧度，1周后拍摄X片复查是否有骨折移位。2周后复查是否有骨折移位，4～6周拍摄X线复查，如有骨痂生成，即可拆除夹板。3）对照2组治疗方案。整复方法、复位固定效果评定同观察组，后期处理：同对照1组。固定方法：助手一手握前臂近端，一手握患手，在掌屈尺偏旋前位持续牵引下，术者用棉垫包裹前臂及腕部，厚度适中，松紧适度，然后放置直型夹板，直型夹板远端固定于腕掌关节处，夹板远端未超过腕关节，将掌侧夹板远端固定于腕掌关节掌侧处，在放置尺桡侧夹板，患手处于中立位。用3根布带捆扎，松紧度可上下移动1 cm，用三角巾悬吊于胸前。

1.4 观察指标 1）骨折断端稳定性：测量X线腕关节标准正侧位片 （统一由重庆市中医院放射科拍摄），测量掌倾角、尺偏角及桡骨远端有无轴向短缩。2）腕关节功能：评定腕关节功能（残余畸形、主客观评价、并发症）。使用Stewart等改良的Sarmiento评分［1］为标准。从掌倾角、尺偏角、桡骨短缩方面进行评估，评分按0、1～4、5～8、9～16 分，从优到差分 4 个等级。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组Sanniento影像学评分等级比较 见表1～表3。观察组和对照1组间的评分等级差异无统计学意义（P＞0.05），与对照 2 组差异有统计学意义（P＜0.05）。且观察组与对照1组在治疗后1周、2周、1月的影像学评定疗效明显优于对照2组（P＜0.05）。

表1 各组Sanniento影像学评分等级比较（n）

表2 各组夹板固定后2周随访Sanniento影像学评分等级比较（n）

表3 各组夹板固定后1个月随访Sanniento影像学评分等级比较（n）

2.2 各组治疗后随访6周、2个月、6个月Gartland-Werley腕关节功能评分等级比较 见表4～表6。观察组与对照2组在治疗后6周、2个月、6个月随访腕关节功能评价明显优于对照1组（P＜0.05）。治疗后6个月随访，各组腕关节功能评分无明显差异（P＞0.05）。

表4 各组治疗后6周随访Gartland-Werley腕关节功能评分等级比较（n）

表5 各组治疗后2月随访Gartland-Werley腕关节功能评分等级比较（n）

表6 各组治疗后6月随访Gartland-Werley腕关节功能评分等级比较（n）

3 讨 论

小夹板固定技术是传统中医药经典的外科骨折固定技术，具有操作简便、安全高效、价格低廉等特点，在数千年的发展中为人们生命健康做出了巨大贡献［10-11］。但目前夹板固定技术在现代研究方面，大多是夹板固定技术与石膏固定及与各种外科手术技术方面的临床对照研究［12-14］，作为中医骨伤的经典夹板固定技术虽然一直被广泛地沿用，但此技术优势没有得到充分发展，创新不足。

本研究借用现代循证医学研究方法，将桡骨远端骨折中的最常见的伸直型骨折即Colles骨折 （占全身所有骨折的6.7%～11%［15］）经手法整复达到功能复位标准的患者随机分为3组，对照1组患者单纯使用屈曲型夹板腕屈位固定直至骨性骨痂形成，对照2组患者单纯使用直型夹板中立位固定直至骨性骨痂形成，观察组患者前2周使用屈曲型夹板腕屈位固定，在骨折初期即血肿机化期，骨折断端处于不稳定状态，屈曲型夹板将腕关节固定于屈曲位，利用腕关节屈曲产生的伸肌张力有效地阻止了骨折远端向背侧的再移位。维持了骨折断端的稳定性，避免了骨折初期由于稳定性缺失导致的骨折断端移位。在第3～6周更换为直型夹板中立位固定，此期为血肿机化期后期、骨痂形成期的早期即纤维骨痂形成期，此期骨折断端已经初步稳定，更换为直型夹板，使腕关节有限制性的活动，为后期功能锻炼创造有利条件并保护腕关节的活动功能。结果表明，经3种不同方式治疗桡骨远端骨折（Colles骨折），观察组与对照1组在治疗后1周、2周、1月的影像学评定疗效明显优于对照2组，观察组与对照2组在治疗后6周、2月随访腕关节功能评价明显优于对照1组，说明分期夹板外固定治疗桡骨远端骨折有利于早期骨折稳定与腕关节功能恢复。

根据“动静结合、筋骨并重”的中医骨伤治疗原则［16］，灵活地将不同类型夹板分期使用，兼顾骨折前期的稳定性及后期的关节功能，进一步优化小夹板技术，并以“动静结合、筋骨并重”的中医骨伤治疗原则为指导，将不同类型夹板的优势与骨折愈合分期特点相结合，恰当地解决了“静”与“动”，“局部”与“整体”的对立统一关系。望能进一步优化小夹板技术，突出中医骨伤在桡骨远端骨折治疗方面的优势，提高临床疗效。