电针对呼吸衰竭机械通气患者影响的临床研究*

林 闽 吕德可 张建兰 陈 锋 俞跃杰 陈凤娟

（浙江中医药大学附属嘉兴市中医院，浙江 嘉兴 314000）

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。呼吸衰竭是ICU常见的危重症，一旦出现严重急性呼吸衰竭，多需气管插管机械通气［1］。呼吸衰竭在中医属于“喘病”“哮病”范畴，一旦出现严重呼吸衰竭多属于“喘脱”范畴，包括针灸［2-4］在内的多种穴位治疗，对慢性肺部疾病有较好的临床疗效，可以改善患者的临床症状及肺功能，但对严重的肺部疾病的研究不多，尤其是对严重肺部疾病导致呼吸衰竭的针灸研究更少，笔者尝试对严重需要气管插管的呼吸衰竭患者行电针治疗，观察其对临床症状的改善情况，探讨电针在该类患者治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：（1）危及生命的低氧血症［血氧分压（PaO2）＜50 mmHg 或 PaO2/FiO2＜200 mmHg］；（2）年龄 35～65 岁；（3）知情同意，自愿受试，并签署知情同意书；（4）符合有创机械通气的标准［1］：不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌证：严重的呼吸窘迫症状；呼吸衰竭造成的神志障碍；严重误吸、窒息；二氧化碳分压（PaCO2）进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）。 2）排除标准：（1）严重的心律失常、心力衰竭、心跳停止、血流动力学不稳定；（2）合并脑血管疾病、精神病患者及呼吸抑制、气道保护功能丧失患者；（3）合并严重烧伤、恶性肿瘤、外伤及严重原发病及严重脏器功能衰竭患者；（4）需短期内气管切开者；（5）纳入试验前已连续有创机械通气超过1周者；（6）放弃治疗或转院者。

1.2 临床资料 收集2016年1月至2017年12月在浙江中医药大学附属嘉兴市中医院ICU内因呼吸衰竭需气管插管的患者140例，使用SAS软件进行随机分组，治疗过程中若达到排除条件后将该患者剔除，最终共纳入患者117例。实验组60例，男性38例，女性22例；平均年龄（57.88±4.95）岁；其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）35例，肺炎19例，哮喘6例；平均APACHEⅡ评分（11.8±2.34）分；胃肠功能障碍（AGI）评分（1.84±0.65）分。对照组57例，男性37例，女性20例；平均年龄（58.00±4.86）岁，其中COPD患者30例，肺炎21例，哮喘 6 例；平均 APACHEⅡ评分（11.75±2.36）分；AGI评分（1.85±0.63）分。两组患者的性别、年龄、疾病构成比，APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）两组根据相关治疗规范予以基础治疗［5-7］。包括（1）控制诱因：合理抗感染治疗。（2）机械通气，气道湿化，鼓肺。（3）支气管扩张剂：激素、茶碱制剂根据病情给予。2）实验组患者在西医标准治疗的基础上加用电针，持续治疗5 d，并随访至14 d。患者5 d内成功脱机者，仍继予针灸治疗，转出ICU者不再行针灸治疗。（1）取穴：穴位定位根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》（GB12346-90）执行［8］。 穴位包括足三里、三阴交、丰隆、内关、神门、天枢、定喘（均为双侧取穴），肺俞、膻中、关元、脾俞、肾俞、中脘（均为单侧取穴）。（2）操作方法：穴位处常规皮肤消毒，使用40 mm毫针 （苏州医疗用品厂有限公司出品的华佗牌一次性无菌针），得气后平补平泻，后连接至G6805-1型电针治疗仪（上海华谊医用仪器厂生产），2～20 Hz疏密波，电压5～15 V，以针下肌肉轻微颤动为宜，连续定时电针30 min，每日1次，连续5 d。对照组仅予西医的基础治疗，未予电针治疗。

1.4 观察项目 两组患者的呼吸机使用［1］及胃肠功能［9］、镇痛镇静谵妄［10］均按照相关指南进行。 一旦患者达到拔出气管插管的要求，予以拔管，其指征也按照相关指南［1］进行。观察指标主要包括1）电针后的即刻呼吸参数改变，其实现方式是通过读取呼吸机参数及电针前后立即行血气检查，观察指标包括：呼吸浅快指数、CO2分压、PaO2/FiO2、潮气量。 2）两组治疗 5 d 后的观察项目包括：脱机成功率、丙泊酚用量（mL/d）、胃肠障碍发生率及营养达标率。3）14 d后的观察指标包括：14 d脱机成功率、谵妄发生率、ICU停留时间及死亡率。

1.5 疗效标准 按照机械通气应用指南［1］、2012年欧洲重症医学会制定的急性AGI的评分标准［9］制定如下标准：脱机成功指拔管后48 h未再气管插管；胃肠功能障碍的标准急性指的是AGI 2级及以上；营养达标率指 5 d内肠内营养达到 25 kcal/（kg·d）以上。

1.6 统计学处理 应用SAS8.2统计软件。计量资料以（x±s）表示。具体实验过程统计分为两个部分，对于电针使用后的即刻临床疗效采用的是自身前后比较的方法，使用的是配对样本t检验。对于实验组和对照组5 d及14 d后的临床疗效的比较采用的是单盲的随机对照研究，其中对于脱机成功率、胃肠障碍发生率、营养达标率、谵妄发生率、死亡率采用的是四格表资料采用χ2检验；对于丙泊酚用量、ICU停留时间采用的是独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组每日电针前后呼吸相关指标比较 见表1～表5。治疗后可发现实验组患者在接受电针治疗后的呼吸情况得到改善，浅快呼吸指数、潮气量、氧和指数及CO2分压均较治疗前有改善，且差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2 两组治疗期间临床表现比较 见表6。患者5 d内脱机成功率升高，丙泊酚使用量减低，胃肠障碍情况改善，肠内营养短期内更易达标。

表1 两组第1日电针前后呼吸指标比较（x±s）

表2 两组第2日电针前后呼吸指标比较（x±s）

表3 两组第3日电针前后呼吸指标比较（x±s）

表4 两组第4日电针前后呼吸指标较（x±s）

表5 两组第5日电针前后呼吸指标比较（x±s）

表6 两组针灸期间临床表现比较

2.3 两组进入ICU第14日临床表现比较 见表7。治疗2周后患者在脱机成功率方面仍可获益，谵妄发生率减低，ICU停留时间及死亡率减少，但上述差异无统计学意义（P＞0.05）。

表7 两组针灸后14 d临床表现比较

3 讨 论

针灸、穴位贴敷在内的穴位治疗在慢性呼吸系统疾病的治疗中有较广泛的群众基础［2-4］，在接受上述治疗后，包括哮喘、COPD等患者的临床症状好转，愿意接受再次的穴位治疗，并对该治疗抱有信心。COPD的患者在接受过针灸治疗［3］后6 min步行试验及生活质量评分得到改善。以往针灸的治疗多局限于不严重的呼吸疾病患者，近期有不少研究者尝试利用针灸治疗呼吸危重症［11］，这些患者在接受针灸治疗后临床症状得到改善，并且针灸对呼吸机脱机困难等问题的解决有一定帮助［11］。因温针灸、穴位贴敷本身容易导致皮肤损伤，而重症监护室内患者普遍存在意识反应较差，水肿等问题，上述治疗在ICU内更易造成皮肤破溃。目前认为电针疗效优于普通针刺，刺激强度较普通针刺强［12］，其使用有一定的普遍性和广泛性，所以电针治疗是对重症患者更易施行的一项穴位治疗方式。笔者在对患者施行电针治疗后，患者的即刻临床症状得到改善，但电针对患者长期的临床疗效里有改善，但差异无统计学意义，是否预示电针治疗存在即刻强度虽强，但持续临床疗效较差之特点，笔者后续将采取其他穴位治疗方式和电针治疗进行比较后将进一步探讨。

笔者认为，严重呼吸衰竭患者外候在肺，患者反复外感，肺之宣发与肃降不利，津液输布失常，痰浊壅肺，呼吸不利发为呼吸衰竭，脾为肺母，肾为肺子，肺气亏损，久则波及脾与肾两脏，故肺脾肾亏虚为呼吸衰竭之根本［13］，痰浊、水饮、瘀血为呼吸衰竭的重要病理因素，后期往往导致心脉瘀阻、脑神受扰甚至发生阴阳虚脱危候。严重呼吸衰竭的治疗要抓住虚、痰、饮、瘀4个主要环节，此时患者邪盛正虚均较剧，若治疗不及时，稍有不慎，可能阴阳离绝，此时需要当机立断，大力扶正祛邪，二者兼顾，才能挽救患者于危难。

笔者取定喘、丰隆、内关以止咳平喘、通宣理肺、祛湿化痰及宽胸理气通络，以针对痰饮瘀三邪，是为祛邪；予肺俞，脾俞，肾俞此三背俞穴以利气宣肺、健脾化湿、补肾纳气，是为扶正。此6穴攻补兼施，是呼吸衰竭治疗之基础。患者在接受电针治疗后包括浅快呼吸指数、潮气量、氧和指数、5 d内脱机成功率升高及CO2分压均较治疗前有改善，

脾为肺之母，脾胃为“后天之本，气血津液生化之源”。脾胃亏虚，则化生无源，宗气虚衰，则喘息表浅无力。足三里穴为足阳明胃经之下合穴，是调整脾胃功能的要穴，具有扶正培元，补中消积之功。肺与大肠相表里，严重呼吸衰竭常影响大肠功能，现代医学也证实了ICU 内患者常见急性胃肠功能损伤［9，14］，一旦发生严重AGI对呼吸功能、肠内营养供应、感染控制均有不利影响。目前使用针灸改善胃肠功能取得了一定的临床疗效［15-16］。中脘为胃之募穴，八会穴之腑会；膻中为心包之募穴，八会穴之气会；关元穴为小肠之募穴；天枢是大肠之募穴，予中脘、膻中、关元、天枢共奏和胃消食、利气宽中之功，笔者在进行电针治疗后，患者胃肠功能得到改善，更易营养达标。

肾为肺之子，母病及子，肾不纳气，固摄失权，则喘息加剧，呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。肾主骨生髓，脑为髓海，故严重呼吸衰竭常见元神溃散，精神异常。在西医中可为肺性脑病、谵妄等临床表现。这些患者采取适当的镇痛镇静治疗［10，17］是合理的，它对改善呼吸机耐受，减少氧耗均有帮助，当前主要通过镇痛镇静药物来实现的。针灸在手术过程中的镇痛镇静方面的作用已得到认可，而且对术后胃肠功能障碍有一定帮助［18］，基于此可在ICU的镇痛镇静中加入针灸以优化镇静方案［19］。三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处，可健脾调肝补肾；关元出于任脉，有培补肾中元气之作用；并予神门、内关以安定心神，诸穴共取补肾安神之效，患者在接受电针后，镇静药物使用量减少。

总之，经上述治疗后，患者临床症状改善，但患者即刻症状改善较为明显，中远期疗效虽有改善，但其差异无统计学意义，而且针灸前后患者潮气量的改善不甚稳定。但针灸后患者脱机成功率、胃肠功能障碍、镇静镇痛的实现等总体病情方面得到改善，这对于减少治疗费用，降低呼吸机相关肺炎的发生，改善营养状况，减少谵妄的发生均有一定意义，所以说电针不失为是一项有远景的治疗方案，其临床价值值得在今后的临床实践中进一步发掘。