中医内外合治社区获得性肺炎（痰热证）的临床研究*

李培勇 曾崎冈 戴 勇 魏成功 段晨霞 指导 老昌辉

（广东省中西医结合医院，广东 佛山 528200）

社区获得性肺炎（CAP）是临床多发感染性疾病之一，发病率高，医疗费用高，严重威胁人类健康［1-2］。随着抗生素滥用、病原体变迁、细菌耐药率上升等原因，肺炎治疗面临许多新问题［3］。近年来，中药治疗CAP取得的较大进展，能够改善临床症状，联合西医常规治疗，提高临床疗效，临床应用越来越广泛。CAP属中医学“风温肺热病”“肺热病”等范畴，除中药煎汤内服，中医外治法也是中医治疗CAP的重要手段，其中中药离子导入法逐渐受到重视［1］。我国首创中药离子导入法，是结合中药、穴位及电流物理作用的一种独特疗法，是中医辨证论治与局部对症治疗的有机结合，可强制性地将中药直接导入病变部位，发挥中药、直流电、穴位三重作用。全国名老中医老昌辉教授基于中医辨证论治，创咳喘2方（麻黄颗粒6 g，苦杏仁颗粒10 g，鱼腥草颗粒10 g）直流电离子导入及宣肺化痰方（桑白皮15 g，法半夏 15 g，鱼腥草 20 g，苦杏仁 15 g，麻黄 15 g，橘红 10 g，橘壳 10 g，浙贝母 15 g，甘草 10 g，瓜蒌皮15 g，冬瓜仁20 g，地龙20 g）煎服治疗社区获得性肺炎（痰热证）患者，取得了满意的疗效。本研究在西医常规治疗基础上，联合咳喘2方和宣肺化痰方治疗社区获得性肺炎（痰热证），观察其改善症状，减低炎症指标，提高免疫等方面的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：西医诊断符合中华医学会呼吸病分会制定的 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006 年修改版）》［1］相关标准；中医辨证符合 2011年中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《社区获得性肺炎中医诊疗指南》（2011版）中痰热壅肺证型标准；年龄18～75岁，性别不限；自愿受试，依从性好，签署知情同意书；经本院医学伦理委员会批准。2）排除标准：严重心、脑、肝、肾、消化、内分泌疾病、精神疾病者；合并其他部位感染及干扰本研究之疾病者；妊娠及哺乳期妇女；酗酒或吸毒者；对本研究所涉及的药物过敏者。

1.2 临床资料 选取2017年3月至2018年3月间在广东省中西医结合医院呼吸内科住院部诊治的社区获得性肺炎（痰热证）患者共192例，剔除4例，其中两例为确诊为结核，1例为异物合并阻塞性肺炎，1例合并妊娠；脱落8例，3例患者1周后拒绝行胸部CT复查，2例要求提前出院，2例拒绝中药离子导入治疗，1例拒服中药，最终纳入180例。采用随机数字表法分为4组。对照组45例，男性35例，女性10例；年龄（41.28±9.22）岁；身高（163.58±4.61） cm；体质量（56.25±8.12）kg。 A 组 45例，男性 33例，女性 12例；年龄（42.17±9.07）岁；身高（163.42±6.25） cm；体质量（54.44±9.38）kg。 B 组 45例，男性 31例，女性 14例；年龄（41.44±9.63）岁；身高（164.72±5.72） cm；体质量（57.03±9.78）kg。 C 组 45例，男性 31例，女性 14例；年龄（45.23±8.18）岁；身高（166.37±3.23） cm；体质量（51.37±6.22） kg。 各组性别、年龄、身高等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：给予西医常规治疗，包括抗感染、化痰、止咳等对症支持治疗方案。其中抗感染初始经验性治疗以及针对病原菌的治疗按照中华医学会呼吸病分会制定的 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年修改版）》［1］。 并详细记录用药方案（记录药名、用量、用法、用药的时间、停药的时间）。2）A组：在西医常规治疗的同时，给予咳喘2方直流电中药离子导入，每日1次，连续1周。咳喘2方（组成：麻黄颗粒6 g，苦杏仁颗粒10 g，鱼腥草颗粒10 g，由广东一方制药厂生产），用法：颗粒方兑于温开水5 mL，浸湿衬垫贴于患者背部肺区皮肤，直流电离子导入（每次20 min，每日1次），7 d为1个疗程。3）B组：在西医常规治疗基础上，给予宣肺化痰方：桑白皮15 g，法半夏15 g，鱼腥草 20 g，苦杏仁 15 g，麻黄 15 g，橘红 10 g，橘壳10 g，浙贝母 15 g，甘草 10 g，瓜蒌皮 15 g，冬瓜仁 20 g，地龙20 g，每日1剂，水煎取汁400 mL分早晚温服各200 mL，7 d为1个疗程。4）C组：在西医常规治疗基础上，给予咳喘2方直流电中药离子导入及宣肺化痰方煎服，方法同前。

1.4 观察指标 治疗1周后记录患者各中医临床症状评分，参照《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》制定症状评分表。主症：咳嗽、咯痰、发热、胸闷痛、倦态乏力分别按轻重程度分级计0、2、4、6分。次症：喘息、气短懒言、口干咽燥、大便干燥分别按轻重程度分级计0、1、2、3分。治疗前后同时观察患者 T 淋巴细胞亚群 （CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、炎症因子（TNF-α、IL-6）等变化水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验；等级资料采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组症状评分比较 见表1。各组在治疗前后症状评分与治疗前比较，均改善（均P＜0.01）。治疗C组治疗后咳嗽、咯痰症状积分均显著低于治疗A、B组及对照组（均P＜0.01）；在发热方面，3组治疗后均无发热症状。

表1 各组治疗前后单症状评分比较（分，x±s）

2.2 各组治疗前后TNF-α、IL-6炎症因子比较 见表2。各组治疗后TNF-α、IL-6炎症因子水平与治疗前比较，均改善（均P＜0.01）。 TNF-α、IL-6 方面，治疗后C组下降均优于治疗A组、治疗B组及对照组（均P＜0.01）。治疗A组、治疗B组各炎症因子治疗后水平均低于对照组，但差别不大（P＞0.05）。

表2 各组治疗前后TNF-α、IL-6炎症因子水平比较（x±s）

2.3 各组治疗前后免疫因子比较 见表3。各组治疗后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫因子水平与治疗前比较，均改善（均P＜0.01）。治疗后C组CD4+、CD8+水平上升水平均优于治疗A组、治疗B组及对照组（均P＜0.01）。治疗后治疗A组、治疗B组各炎症因子水平与对照组比较，差别均不大 （均P＞0.05）。治疗后C组CD4+/CD8+水平上升与对照组差别不大（P＞0.05）。

3 讨 论

CAP因其较高的发病率和病死率，被认为是继哮喘、慢性阻塞性肺疾病后的第三大危害患者生命健康的呼吸系统疾病［4］。最新流行病学研究提出中国成人CAP致病源主要有肺炎链球菌、肺炎支原体等非典型病原体或病毒等。病毒在我国成人CAP中检出率大致在15.0%～34.9%，其中流感病毒占首位，其次还有人偏肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒等。临床治疗CAP困难原因之一是混合病原体导致的感染，由于临床不合理使用抗菌药物，使得耐药率逐年上升［5-7］，使用单一抗菌药物进行治疗，效果往往不佳。近年随着抗生素的大量应用，细菌耐药性也不断增加，面对混合感染以及耐药性的增强，单纯应用抗生素治疗成人CAP有一定困难，充分发挥中医中药的优势，应用中医联合西医常规治疗CAP是临床医师应该关注的热点。本研究以改善症状、提高疗效为切入点，结合中医基础理论，进行临床研究。

表3 各组治疗前后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+变化比较（x±s）

CAP可归属中医学“风温肺热病”“肺热病”等范畴，中医学很早就对其有深刻认识，从《素问·热论》、张仲景《伤寒论》六经辨证至叶天士卫气营血辨证、吴鞠通的三焦辨证，在温热病诊治方面已形成一套较为完善的中医理论体系。除中药煎汤内服，中医外治法也是中医治疗疾病的重要手段，其中近20年来，中药离子导入法逐渐受到各科学者们的重视。药物经皮直流电离子导入技术已有200余年的历史，药物经皮离子导入是在电流影响下，离子化的药物分子在皮肤生物膜的传质过程，是利用直流电流将离子型药物经由电极定位导入皮肤，进入组织或体液循环的一种方法［8］。中医离子导入法导入的是中药有效成分，为组织器官吸收后可直接发挥药理作用，同时病灶局部浓度高，对表浅病灶的应用尤其有利，药物离子在体内蓄积时间长，发挥作用时间也长，既延长了治疗效果，且不被消化道降解，避免了肠胃、静脉、肌肉而产生的药物毒副作用和抗药性的弊端。直流电中药离子导入法是一种促进药物经皮吸收很有潜力的方法，具有良好的发展前景。直流电中药离子导入法已广泛用于临床各科，主要用于治疗骨质增生病、椎间盘突出、脑卒中后偏瘫、不孕症、盆腔炎、慢性鼻咽炎等疾病，均取得了良好疗效。

调查研究显示CAP最常见的证型为痰热壅肺证（53%）。笔者所在医院全国名老中医老昌辉教授基于中医辨证论治，创宣肺化痰方治疗痰热型咳嗽疗效显著［9-11］。宣肺化痰方由桑白皮、法半夏、鱼腥草、苦杏仁、麻黄、橘红、橘壳、浙贝母、甘草、瓜蒌皮、冬瓜仁、地龙12味组成，冯冰虹、曾颂等发现桑白皮的氯仿提取物和碱提取物、法半夏当中的生物碱成分均具有显著的祛痰和抗炎作用［12-13］；笔者通过前期临床观察亦发现宣肺化痰方具抗炎、镇咳、化痰、平喘等作用［9］，可用于各种急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、上呼吸道感染、肺炎等表现为咳嗽、咯黄痰者，多年临床应用疗效确切［10］。直流电离子导入过程属于中药外用制剂的一种方法，其具备与其他中药外用制剂不同的特点［14］：药物能够直接到达浅表病灶、避免胃肠道给药的不良反应、药物和直流电作用达成协同作用，增强疗效。本研究根据直流电离子导入对中药复方制剂的特殊要求，制定咳喘2方（麻黄、杏仁、鱼腥草），并从肺俞穴通过治疗点离子导入辅助治疗，三药合用，共奏清热化痰、宣肺止咳之功能。

研究证明，TNF-α、IL-6是机体炎性反应一系列病理生理过程的重要介质。本研究结果得出，治疗后C组下降均显著优于A组、B组及对照组［15］。TNF-α能介导炎症反应导致组织损伤，IL-6与炎症密切相关，也与TNF-α之间相互诱生，相互协同，过量产生则加重炎症发展。外周血T淋巴细胞及其亚群分析是公认的反映机体细胞免疫状态的较好指标。T细胞亚群间相互协作和（或）制约，能产生适度的免疫应答，既能清除病原体，又能避免过强的免疫反应损伤自身组织，这种动态平衡和网络调节是机体发挥正常免疫自稳功能的重要因素。程龙等研究发现随着增龄，健康老年人CD3+和CD4+水平较健康非老年人明显降低，发生肺炎后，其CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较健康非老年人明显降低［16］。

研究结果显示，联用中药直流电离子导入联合宣肺化痰方煎服治疗的患者较单纯的西医治疗能更迅速有效地缓解患者的咳嗽咯痰症状，在降低TNF-α、IL-6炎症因子水平及提高患者免疫因子水平（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）方面比单纯宣肺化痰方煎服组、单纯离子导入治疗组及对照组更有优势，其疗效优于上述两种药物的单药治疗方案，提示中药直流电离子导入及宣肺化痰方煎服与西医常规治疗具有协同作用，有助于调节患者的免疫功能，降低患者的炎症水平，达到治疗社区获得性肺炎的目的。同时，在使用该疗法治疗的过程中，并没有观察到与该疗法相关的严重并发症及不良反应的发生，提示该疗法安全可靠。