一步法微创治疗胆囊合并胆总管结石

孙振海，霍新合

近年来随着内镜微创技术的不断发展，胆石症的治疗变得越来越微创化。目前已经从最初的开腹手术发展到腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜相互结合的微创治疗。对于胆囊合并胆总管结石，目前多见的是ERCP取石联合LC，通常为两步法完成。近年来出现了三镜联合一步法治疗胆囊合并胆总管结石的成功报道[1-2]，丰富了治疗方法。但胆道镜的使用需要切开胆总管，破坏了胆总管的完整性，也增加了操作的繁琐性，其操作顺序为先LC,接着胆道镜取石，最后十二指肠镜鼻胆管 引 流（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。为了探索更高效、安全、微创的治疗方法，本研究选择我院2015年8月—2018年8月98例胆囊合并胆总管结石患者，采用十二指肠镜与腹腔镜双镜联合，在一次麻醉下，同期治疗胆囊结石合并胆总管结石即“一步法”，并与2013年1月—2018年8月常规治疗的90例对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共98例，女52例，男46例。年龄25～60岁，平均45岁。对照组90例，女49例，男41例。年龄23～61岁，平均43岁。纳入标准：（1）腹部超声、CT或MRI检查诊断为胆囊合并胆总管结石，非胆囊或胆管占位性病变，未合并肝内胆管结石。（2）心肺肝肾代偿能力强，无肺心病、肝硬化、肾功能不全等疾病。（3）未合并急性梗阻性化脓性胆管炎及急性重症胰腺炎。（4）未合并胆囊穿孔及Mirizzi综合征。（5）胆总管结石直径≤1.5cm，非充满型胆管结石，胆总管结石数量控制在5个以下。（6）无上腹部手术史。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式 全麻。首先侧卧位，ERCP明确结石大小及数量，胆管及胆囊管有无异常。再行内镜下Oddi括约肌小切开（endoscopic sphincterotomy EST)，柱状球囊扩张（endoscopic papillary balloon dilationmay，EPBD)， 使用 取 石网篮和或取石球囊取石。结石偏大而数量不多时，使用碎石网篮碎石后再用取石网篮及取石球囊取石。再次造影确认结石无残留后行ENBD。然后调整体位为平卧位，行LC。

1.3 围术期处理 术前晚常规肥皂水洗肠。术前30 min吲哚美辛栓1枚塞肛，同时肌注盐酸山莨菪碱注射液10 mg。术后禁食水，常规应用抗生素抗炎（二三代头孢菌素+奥硝唑）、补液、抑酸、生长抑素泵点，监测血常规、血淀粉酶及腹部体征改变。术后第1 d开始口服清胰颗粒（柴胡15 g，黄芩10 g，元胡15 g，郁金15 g，陈皮10 g，半夏6 g，枳壳10 g，大黄10 g)，1剂/d，早晚分服用。胃肠功能恢复后开始进流食。

1.4 评价指标 比较两组治疗效果、住院时间、住院费用、围手术期并发症等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用()表示，两组疗效对比采用t检验，ERCP术后并发症发生率对比采用Fisher确切概率法（胰腺炎，乳头出血，胆管炎）和χ2检验（总并发症），P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

一步法组98例均治疗成功，无手术死亡，ERCP术后并发症9例。对照组ERCP、LC时间稍长于一步法组，但无统计学差异（P＞0.05）。一步法组住院时间显著短于对照组（P＜0.05）。治疗费用对照组明显高于一步法组（P＜0.05）。对照组ERCP术后并发6例，与一步法组相比无统计学差异（P＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者疗效比较（)

表1 两组患者疗效比较（)

一步法组（98例） 35±12.2 40±19.2 8±3.1 3±1.3对照组（90例） 38±15.1 45±23.3 12±4.5 3.8±1.7 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05

表2 两组患者ERCP术后并发症发生率对比

3 讨论

胆石症是我国各个地区的常见病与多发病，单纯胆囊结石的发病率为7%～10%，合并胆总管结石的发病率10%～15%[3]。传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术创伤大，术后需长期带管，拔管时有并发胆漏风险，且不宜反复操作等缺点，逐渐被各种微创技术所取代，如腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜技术。尤其是ERCP+EST和或EPBD胆总管取石技术，以其不破坏胆总管的连续性，无需T管引流，术后恢复快，并可反复取石的特点，逐渐成为目前治疗胆总管结石的主流术式。LC与ERCP双镜联合，对于治疗特定的胆囊合并胆总管结石患者，能够充分体现到微创治疗的原则。对于其他例外患者，可以同时应用胆道镜三镜联合，避免留置T管，达到微创治疗效果。目前，LC联合ERCP治疗胆囊合并胆总管结石的手术方式有LC术前、术中和术后行ERCP 3种，但何种方法更好，尚存在一定争议[4-5]。目前主张最多的是LC术前行ERCP，而ERCP术后多长时间行LC并无一致意见。有研究表明，ERCP术后行LC的间隔时间越短越好，通常为3天内[6-7]。手术分两次进行，增加了患者的心理负担，延长了住院时间，增加了医疗费用。且ERCP术后胆囊三角区域水肿，使LC操作时间延长，可能增加腹腔引流的机会，且2次麻醉增加了上呼吸道感染的机会。因此，LC与ERCP在一次麻醉下序贯进行，是最理想的手术方式。既往ERCP技术与LC分属两个不同科室，加上对相关设备的要求相对较高，限制了其开展，相关报道不多[5]。起初我们为摸索条件，曾尝试先行LC，再ERCP取石，也成功数例。但后来有2例ERCP取石失败，而行腹腔镜下胆总管切开取石、胆道镜探查补救。后来我们改变操作顺序，先行ERCP取石，再行LC，结果98例均顺利完成。我们术前常规备胆道镜，一旦ERCP取石失败，可行ENBD后改三镜联合治疗。因本组患者选择到位，均未用到三镜联合，体会如下。

因两种操作同期完成，相对麻醉时间延长，对患者的心肺肝肾代偿能力的要求相对较高。术前应用各种检查手段，明确胆管结石数量及大小，明确为非复杂性胆管结石。即使需要碎石治疗，能够保障一次碎石及取石完成，尽量避免内镜操作时间过长，导致肠管充气过多，影响LC操作。这是手术能够同期完成的关键因素。由于我们病例选择合理，全部病例均同期手术成功，且与分期手术相比，并未增加并发症发生率。

同时，术前术后准备工作也非常重要，术前常规肥皂水洗肠，能够减轻患者术后便秘及腹胀。术前给予吲哚美辛栓塞肛，可抑制炎症反应，减少ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率[8]。术前肌注山莨菪碱注射液，能够减轻肠黏膜分泌及肠蠕动，有利于ERCP术中操作视野清晰。术后口服“清胰颗粒”，可减轻ERCP术后胰腺炎症状，促进胃肠功能恢复，减少患者术后禁食时间，缩短住院时间，减少住院费用。

为进一步减少术后并发症，我们在ERCP术中，常规行EST，行Oddi括约肌小切开，乳头切开长度未及缠头皱襞[9]。并用扩张球囊扩张至胆总管直径大小，避免切口过大，可以预防十二指肠穿孔及出血并发症。我们之所以常规行EST，是考虑到胆总管结石伴胆管炎，往往存在胆总管末端及乳头炎性狭窄，通过小切开，可保留部分乳头括约肌功能。同时，在小切开的基础上行球囊扩张，可避免单纯行球囊扩张导致乳头括约肌撕裂部位不固定导致的出血、穿孔及功能恢复不佳等并发症，并有利于取石顺利，缩短时间。但有研究表明，EST大、中、小切开的近期及远期并发症发生率之间无显著性差异[10]。对于是否常规行EST，仍存在争议。有人担心，EST后会导致诸如逆行性胆管炎、胰腺炎等并发症。通过我们既往操作，我们并未发现EST术后明显增加逆行性胆管炎的发生率。但长期看，胆管结石复发的可能性似较非EST患者有所增加。可能与EST后乳头肌功能部分或完全受损，食物残渣反流有关，具体情况有待进一步研究印证。ERCP中，如因结构变异，导丝易入胰管，采用胰管占位法可快速解决问题，减少术后胰腺炎并发症。ERCP取石后常规行ENBD，可起到支撑引流、防止乳头狭窄、降低胆道压力，从而减少和预防胆漏[11]。本组患者无1例术后出现胆漏，均得益于ENBD。行LC时，四孔法比三孔法操作视野更好，可明显缩短操作时间，有利于患者术后恢复。

总结我们的经验可以发现，一步法微创治疗胆囊合并胆总管结石是安全可行的，与两步法相比，住院时间短、总体费用下降、且不增加总体并发症发生率。与三镜联合相比，保证了胆总管完整性。相信随着技术的进步，会有更多新的治疗手段出现，届时会有更多患者受益。