尿毒症髋部骨折手术患者的中西医结合康复

康晋梅，鲁 青，贾世孔

尿毒症患者由于体内钙磷代谢紊乱，维生素D3代谢障碍，继发性甲状旁腺亢进和酸中毒等原因，往往合并有肾性骨营养不良[1]。在轻微外力作用下甚至自发情况下都有可能发生骨折，康复难度大，要求高。中医认为这类患者正气已经十分衰弱，临床常表现为头晕、耳鸣、腰膝酸软、精神萎麋、形容憔悴、形寒肢冷或咽干心烦、潮热盗汗等一系列虚损症状，容易感受外邪而使病情加重,必须从精神、饮食、治疗等各个方面,落实辨证施治的综合措施,以扶助正气,促进康复。我院于2012年6月—2017年12月共收治96例尿毒症髋部骨折手术患者，按随机数字表法随机分为两组，对照组采用传统的治疗措施，观察组采取中西医结合方法治疗和护理，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共96例，均定期接受血液透析治疗，2～3次/周，4 h/次。均伴有不同程度的贫血和高血压。均为股骨颈及股骨粗隆间骨折，采用全髋关节置换术或人工股骨头置换术治疗。应用随机数字表法分成两组。对照组48例，男26例，女22例。年龄49～72岁，平均（63.0±1.3）岁。透析3～11年，平均(5.0±1.5)年。治疗组48例，男27例，女21例。年龄48～70岁，平均(62.0±1.4)岁。透析3～10年，平均(5.0±1.5)年。两组间基本资料比较没有统计学差异（P＞0.05）。本研究经过医院批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前积极予以充分的肾脏替代治疗，清除体内水负荷，降低患者体内毒素蓄积水平，纠正酸中毒，调节电解质平衡，纠正贫血。请麻醉科、肾内科、心脏科、内分泌科等相关科室联合会诊，充分讨论手术方案，降低手术风险。术后均予以密切监测血压、呼吸、脉搏、心电监护、体温等指标，规律肾脏替代治疗，加强营养，按时换药，对症止疼，应用抗菌药物等常规治疗和护理。观察组在上述基础上，增加以下治疗及护理内容：（1）注意饮食指导及护理。结合具体情况，指导患者每日予以黄芪10 g泡水100 mL，当归20 g、何首乌40 g、乌鸡或者猪腿肉250 g炖品进行滋补。（2）耳穴埋豆法：在耳廓的以下的止痛点神门、皮质下、交感3个穴位，利用探针找出耳穴最敏感的痛点作为治疗的穴位，选定穴位后局部用75%酒精消毒，用生王不留行籽用胶布以压丸法压贴在选用的耳穴上，两耳交替贴用。每次每穴位按压1～2 min，3～5次/d，压豆3 d更换1次，疗程至术后7 d，疼痛明显患者可适当延长。外敷金黄散：如意金黄散（北京同仁堂），从术后第1 d开始，用清茶调和，覆盖在关节周围距离手术切口5 cm距离，以纱布覆盖，1次/d，疗程至术后7 d。（3）中药尿毒清颗粒（每袋5 g），住院期间早、中、晚及睡前各用开水冲服1袋，促进体内毒素排出。（4）情志护理。根据中医理论，情志好坏直接影响脏腑的功能，其中尤其容易导致患者出现肺气损耗和肝气失调[2]。安排专职护士每日进行不少于2 h情志护理，及时了解患者的情绪变化，缓解其焦虑抑郁情绪，及时耐心解答各项疑惑，帮助患者增强战胜病魔的信心。

1.3 观察指标 （1）术前及术后21 d血常规及生化指标。（2）术前及术后7 d采用疼痛视觉模拟评分法（VSA）评分[3]，总分10分，分数越高表示疼痛越严重。（3）心理状态。术前及术后7 d，采用汉密尔抑郁量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）评定[4]。（4）出院时采用调查问卷对患者满意度进行调查。（5）术后3月进行髋关节功能恢复评价，参照髋关节功能评分标准（Harris评分）[5]。优：Harris评分≥90；良：Harris评分80～90分；可：Harris评分70～79分；差：Harris评分＜70分。

1.4 统计学分析 所有数据均使用SPSS 22.0统计软件包处理，计量资料采用均数±标准差（）表示, 组间的比较采用t检验；计数资料采用百分率，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化验指标 两组术前在血红蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐等比较，均未发现差异（P＞0.05）。术后21 d，观察组血红蛋白及白蛋白水平优于对照组，而尿素氮及肌酐指标水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 VSA评分 两组术前VSA评分未见差异（P＞0.05），术后7 d观察组VSA评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 心理状态 两组术前SDS及SAS评分均未发现差异（P＞0.05），术后7 d观察组SDS及SAS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 满意度 观察组满意度96%，高于对照组的81%（χ2=5.03，P＜0.05）

表1 两组患者治疗前后化验指标比较（）

表1 两组患者治疗前后化验指标比较（）

观察组 48 96.96±14.81 91.22±11.1 37.52±2.96 39.12±3.71 23.66±4.37 21.86±3.57 599.96±96.45 577.81±91.33对照组 48 98.69±15.35 86.45±11.22 37.66±3.91 37.13±3.86 22..86±3.85 23.71±4.12 633.72±93.53 618.19±94.22 t 0.561 2.093 0.198 2.575 0.952 2.351 1.739 2.132 P 0.576 ＜0.05 0.844 ＜0.05 0.344 ＜0.05 0.085 ＜0.05

表2 两组患者治疗前后VSA、SDS、SAS比较（）

表2 两组患者治疗前后VSA、SDS、SAS比较（）

VAS SDS SAS观察组 48 6.22±1.28 0.93±0.53 51.21±3.15 33.36±2.13 50.63±3.23 36.11±1.88对照组 48 6.24±1.33 1.45±0.82 50.99±3.22 41.24±2.33 49.66±3.36 39.16±1.96 t 0.075 3.690 0.338 17.293 1.441 7.781 P 0.940 ＜0.05 0.736 ＜0.05 0.153 ＜0.05

2.5 髋关节功能 术后3月，观察组髋关节功能恢复优良率88%，高于对照组的73%（χ2=3.22，P＜0.05）。

3 讨论

有研究表明，在中国慢性肾脏病患者高达10.8%[6]，而透析患者已经达到几十万。而肾性骨病是其的常见并发症，临床上尿毒症合并骨折的患者愈发多见。我院采用中西医结合的方式，对2012年6月—2017年12月收治的48例尿毒症髋部骨折手术患者进行诊治和护理，效果良好。

本研究表明，与对照组相比，治疗后观察组白蛋白水平较高，与中药黄芪的应用密切相关。黄芪具有益气健脾之功效，促进脾主运化水谷功能，利于肠道水谷精微的吸收。现代药理学研究发现，黄芪可通过上调肝脏mRNA转录水平，促进肝脏合成白蛋白，进而提高血清白蛋白水平[7]。与对照组相比，治疗后观察组血红蛋白水平亦优于观察组。当归乃“补血之要药”，功效补血活血，其主要成分包括挥发油、多糖类、氨基酸类，其中多糖类具有促进造血细胞增殖和分化的作用以及促进造血微环境释放造血生长因子，而达到造血功能的目的[8]。制首乌味甘、涩、微温，在补易精血，固肾乌须上效果显著，可明显改善机体造血功能。亦有研究发现[9]，制首乌通过促进造血祖细胞CFU-GM的增殖进而促进造血。因此，临床上饮食护理亦具有重要意义。

本研究中，与对照组比较，治疗后观察组尿毒素水平较低，证明中药制剂尿毒清颗粒切实有效。结果与他人研究一致[10-11]。尿毒清颗粒是肾病治疗应用最大的组方，其主要成分为黄芪、白术、桑白皮、大黄、苦参、茯苓、丹参、何首乌、车前草等。其中黄芪、党参健脾益气，制何首乌补肾益精，共奏健脾益肾之功；生大黄通腑泄浊，使湿浊之邪从大便而出；白术健脾除湿，茯苓、车前草利尿除湿，姜半夏燥湿和中、降逆止呕，共奏通腑降浊之功；更用川芎、丹参等活血化瘀[11]。综观全方，具有健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀等功能。笔者认为，临床上应用尿毒清颗粒，确实能够降低患者血尿素氮及血肌酐水平，改善症状，利于尿毒症和骨折的康复。

本研究观察组治疗后疼痛评分明显低于对照组，差异具有统计学意义。观察组在药物止痛的基础上，增加耳穴埋豆法及外用中药涂擦止痛。中医认为，疼痛是局部气血淤滞阻塞，不通则痛。耳穴埋豆疗法能行气、活血、疏通经络，具有独特的止痛效果，无痛苦及毒副作用，是一项安全有效的中医护理操作[12]。在骨折周围涂抹的金黄散，具有活血通络凉血止痛的效果，是治疗跌打损伤的常用方。方中大黄凉血散热；黄连清热解毒；黄柏凉血逐淤；甘草缓疼痛。共同起到活血化瘀、消肿止痛、清热解毒的效果[13]。本结果与张博[13]研究结论一致。我们研究亦证明，金黄散确实具有缓解骨折疼痛功效。

紧张焦虑的情绪亦会增加患者的疼痛感受，因此安排专职护士进行情志护理，有其必要意义。尿毒症患者由于病情重，病程长，经济负担重，丧失劳动能力，不可治愈等原因，往往存在一定程度上的心理障碍，表现为消极厌世、脾气暴躁、焦虑不安、悲观失望等[14]。在此基础上再次遭受骨折的打击，无疑是雪上加霜，心理问题逐渐凸显，此时情志护理就显得尤为重要。观察组治疗后抑郁焦虑评分明显低于对照组，与他人研究结果一致[2，15]，表明情志护理切实有效。护理人员通过多与患者沟通，以便了解患者的情绪变化，及时提供相应的帮助，缓解其不良情绪，达到缓解疼痛，调节脏腑，疏通气血的目的，利于疾病的康复。

本研究结果表明，观察组髋关节功能恢复的优良率大于对照组，患者满意度亦高于对照组。笔者认为，对尿毒症髋部骨折患者采用中西医结合的方式治疗和护理，可以提高患者的满意度，促进疾病的康复，减轻患者的痛苦及不良情绪。