快速康复外科理念在踝关节骨折治疗中的应用

陈 强，张建明，罗振东，陆伟成，郭延皖，邱水强

快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念最先由Henik Kehlet提出[1]，指基于在围手术期间患者的生理病理变化来实施一系列手术前、手术中和手术后综合措施。涵盖多个学科，具有良好的治疗效果，可改善患者生活质量，加快了患者的康复，减少并发症，缩短了住院时间，节约了住院费用。2014年7月—2016年12月，我科将FTS理念用于踝关节骨折的治疗，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：经X线和CT检查确定为踝关节骨折，踝关节骨折包括单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等，其手术适应证：内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者；双踝骨折手法复位失败者；单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功者；三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者；有移位的陈旧性骨折。同时无明显手术禁忌证。排除标准：病理性骨折和开放性骨折。本组共62 例，女27例，男35例。年龄（47.2±13.7）岁。跌倒或扭伤45例，交通事故伤14例，坠落伤3例。5例三踝骨折部局部皮肤出现水疱，于伤后2周内水疱消退后手术治疗。62例按照完全随机化分组分为对照组（32例）和观察组（30 例）。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法 入院后抬高患肢，支具或石膏制动固定；脱位者及时复位固定；消肿脱水治疗。视软组织情况在伤后14 d内手术。在连续硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术。对照组给予围术期常规护理，进行常规检查和术前胃肠道准备；术前常规禁水 、禁食；术后监测生命体征，卧床休息，取去枕平卧位；固定患肢，预防压疮；无法忍耐疼痛时给予镇痛药治疗。循序渐进地进行功能锻炼，出院前告知院外的康复事项。观察组使用 FTS进行干预：（1）术前及宣教，用SCL-90评估患者心理状况。禁食 6 h，禁水2～3 h，术前2 h可进清流质，不用常规进行胃肠道准备；向患者介绍手术室环境，帮助患者消除陌生感；积极和患者及其家属沟通，介绍病情、围术期各项注意事项、预后等，增加患者对疾病的了解；提高患者自信心。（2）术中。注意保温，通过调节室内温度湿度、使用液体加温装置等措施，使患者体温保持在 37 ℃。（3）术后。术后6～8 h鼓励早期进食、早期进行康复训练，患者在术后 6 h进行踝泵运动：其主要方式是加强踝关节的背伸及跖屈活动度；第2 d在康复医师的指导下患者进行踝关节内外翻活动，进行距下关节及胫距关节的活动度训练；踝关节环转运动，以足大踇趾为导向，用脚趾划圈；髋部近端力量训练，在卧位下的患肢向各方向的上抬训练；拄拐下步行转移训练，包括床的转移、上厕所等，逐渐尝试健侧单腿负重站立，建议2次/d，每次15-20个即可。之后每天在康复医师的指导下锻炼直至出院，并促使患者出院后坚持锻炼。观察组采用多模式镇痛：（1）超前镇痛：患者术前12 h口服选择性COX-2 抑制剂。（2）术中镇痛：患者主要选用椎管内麻醉，其能达到很好的麻醉效果。（3）术后镇痛：患者使用在镇痛泵的基础上辅以选择性COX-2 抑制剂药物，其不但可以降低手术切口炎症因子的表达，而且还可以稳定患者疼痛阈值在较高水平，以达到较好的镇痛效果。在患者拆线时评估两组踝关节功能。

表1 两组患者一般情况分布[，n (%)]

表1 两组患者一般情况分布[，n (%)]

男17（53.1） 18（60.0） 0.30 0.171女15（46.8） 12（40.0） 0.30 0.171年龄 46.2±9.7 49.0±8.9 1.17 0.246致伤原因跌倒或扭伤 23（71.8） 22（73.3） 0.02 0.220交通事故 7（21.8） 7（23.3） 0.02 0.220坠落伤 2（6.2） 1（3.3） 0.00 0.392

1.3 评价指标 以踝关节Baird-Jackson评分系统评价踝关节功能、WHO疼痛程度分级评分、SCL-90[2]、踝关节骨折患者疗效的评分系统（Olerud-Molander）、平均住院的时间、并发症发生率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0进行分析处理。计数资料采用χ2检验，计量数据资料采用t检验，以表示，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项指标比较 拆线后观察组Baird-Jackson评分、Olerud-Molander评分高于对照组；观察组住院天数、疼痛评分、并发症数低于对照组，其差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组观察指标比较（）

表2 两组观察指标比较（）

观察组（30） 84.5±5.3 1 88.7±6.3 12.2±2.3 1.3±0.3对照组（32） 75.3±6.1 8 81.4±5.7 19.3±2.8 2.2±0.4 t/χ2 值 6.3 4.24 4.79 -10.87 -9.97 P值 0.000 0.011 0.000 0.000 0.000

2.2 SCL-90各因子评分比较 术前踝关节骨折患者SCL-90的躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等各项因子评分均高于常模（正常人评分，n=1388）[2]，差异有统计学意义（P＜0.01）；拆线后观察组的抑郁、焦虑、精神病性、敌对、恐怖评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 并发症 观察组发生1例为切口感染。对照组发生并发症为8例，其中切口感染4例、泌尿系感染2例、下肢深静脉血栓2例（P＜0.05）。

3 讨论

踝关节骨折在临床中比较常见，相对于保守治疗，手术可明显提高踝关节功能。但如何更好地满足患者的综合康复需求，最大程度改善的踝关节功能，同时缩短住院天数呢？本课题研究认为，FTS提供了一种新的解决方式。大量国内外的临床数据表明，FTS可以加速患者的康复，减轻围手术期痛苦，明显缩短住院时间，节省费用及卫生资源[1]。但目前FTS并没有常规应用于骨折治疗中。

3.1 术前教育 因为FTS颠覆了传统围手术期理念，故取得患者及其家属的理解与配合显得更为重要[3]。本课题踝关节骨折患者SCL-90术前的躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等各项因子评分均高于常模[2]，差异有统计学意义（P＜0.01），表明踝关节骨折患者心理易出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。在围手术期的患者，骨折的创伤、抑郁、对手术的焦虑干扰了患者的正常心理状况。另外一方面，患者的疼痛觉因焦虑而增加敏感性，导致了患者心理健康状况下降[4]。本研究术前宣教包括疾病情况、术前准备、手术过程、术后康复、手术预期。结果术后观察组患者抑郁、焦虑、精神病性、敌对、恐怖等因子评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前教育可以减少患者的焦虑和恐惧，改善患者心理状况，有利于患者更好配合治疗和术后的快速康复[5]。故需重视术前教育，它可提升患者对手术的认知水平以及缓解其焦虑、恐惧等不良情绪，积极面对手术。

表3 两组SCL-90各因子评分比较（）

表3 两组SCL-90各因子评分比较（）

躯体化 2.19±0.43 1.97±0.51 1.84 0.071强迫 2.03±0.51 1.94±0.44 0.74 0.462人际关系 1.75±0.61 1.67±0.47 0.57 0.570抑郁 2.10±0.47 1.82±0.43 2.44 0.018焦虑 2.19±0.51 1.85±0.61 2.38 0.021敌对 2.23±0.31 2.04±0.56 2.54 0.014恐怖 1.93±0.52 1.61±0.56 2.33 0.023偏执 1.56±0.45 1.62±0.41 0.54 0.591精神病性 2.29±0.48 1.92±0.43 3.19 0.002附加因子 1.55±0.52 1.61±0.49 0.47 0.640

3.2 术中管理 手术前需患者除去衣物、手术室温度通常较低、相对低温补液，以及术中失血、低温液体冲洗术野、麻醉抑制体温调节中枢等，患者容易出现低体温，影响凝血功能，增加心脑血管意外的发生，增加切口感染率，从而增加手术风险[6]。为避免低体温的发生，应采取多种措施，如在手术中对液体或血液进行预热，全程监测患者体温。术中控制补液量，减少不必要的补液，减轻心脏负荷。

3.3 多模式镇痛 患者疼痛的控制是改善术后恢复最重要的一环，减少疼痛是体现对患者的人文关怀，有利于降低术后并发症。同时有利于提早下床活动时间，加速恢复的速度，降低治疗费用，减少患者焦虑和抑郁。多模式镇痛概念主要包括超前镇痛、术中镇痛以及术后镇痛三个模块[7]。多模式镇痛可降低单个药物用量及不良反应，提高对药物的耐受性、维持体内环境稳定，加快药物起效的时间以及延长镇痛时间，从而达到更好的镇痛效果，它代表着术后镇痛技术的发展方向[8]。本研究显示，观察组患者疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示多模式镇痛可减少患者疼痛。硬膜外镇痛是优先推荐的神经阻滞方法，目前硬膜外镇痛泵应用较多，镇痛药应以非甾体类抗炎药为基础，药物选择、用药计量、给药途径、使用时间等应遵循个性化原则，其目前以促进患者快速康复[9]，实现快速康复的初心。

3.4 术后康复 术后若早期下地活动，能促进消化道功能恢复，增加肌肉强度，防止肌肉萎缩，降低深静脉血栓形成，减少肺部感染的风险。本研究观察组的并发症发生率、住院时间低于观察组，观察组的踝关节评分（Baird-Jackson评分、Olerud-Molander评分）高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Smart 等[10]认为，快速康复失败及住院天数延长的最重要原因之一，是患者卧床时间过长，故术后早期下床及功能锻炼是康复的重点。术后再次和患者及家属沟通，做好教育工作，让其明白早期功能锻炼的重要性。在理想的镇痛效果保证下进行早期康复训练，患者术后 6 h进行踝泵运动，踝泵运动能促进血液回流、预防深静脉血栓形成、同时有利于肢体远端肿胀的消退；第2 d患者进行踝关节内外翻活动、距下关节及胫距关节活动、踝关节环转运动，这些运动为踝关节复合运动康复，避免距下关节及胫距关节僵硬；髋部近端力量训练可以有效增强下肢近端力量，有利于患者增强转移能力及下地时的肢体控制能力[11]；拄拐下步行转移训练可增强健侧肢体的负重能力，此时需要注意的是训练时要保持平衡避免摔倒，同时也要避免患足的负重。早期康复以踝关节活动度训练为主，患者进行以上康复训练时需注意活动的耐受程度，一般情况下以出现轻微疼痛为限[12]。通过术后踝关节康复训练能有效改善患者踝关节功能、促进术后康复。

我们看到了FTS带来的希望，但它带给我们的更是深深的思索[1]。FTS中“快速”的含义我们需全面理解，“快速”不是指在时间意义上的快速康复来单纯缩短住院天数，而是指术后患者身体、心理、适应性等全面的快速康复。若盲目缩短住院时间，通常会产生相反的结果。目前FTS技术没有统一的标准 ，统一的路径，在应用FTS技术之前，临床医生应充分权衡利弊，并正确评估支付的成本与获得的利益之间的关系，做到个体化原则，达到真正的快速康复。