传统医学的经验知识及其考核

叶梗梗

在中国谈论中医的时候，常会有一种“庸医论”。持这一论调的人几乎将所有中医的误诊误治都归咎于庸医。这使得“庸医论”近乎成为了一种万金油式的辩护理由。其言外之意无非是中医的理论很完美。此完全无视中医理论的模糊性是造成中医疗效对于医师经验和技艺高度依赖的根本原因。这种论调还进一步延伸至对中医药毒性的认识上。即认为中药的毒性反应(toxic reaction)都是庸医们药物配伍不当所造成的。言外之意，中药的毒性完全可以用药物之间的适当配伍来相互抵消。且不说古人对药物毒性的分析技术相当落后，而且由于人体和疾病的复杂性，即使理论上真的可以，实践中也很难完全做到。因此，传统医学对经验知识的高度依赖是我们必须认真对待的问题，由此带来的误诊误治问题也是我们必须认真解决的问题。而经验知识的考核则是其中的核心问题。

1 何为经验

本文讨论的所谓“经验”既非哲学意义上的，也非一般意义上的，而应属于隐性知识(tacit knowledge，亦有译成意会知识或默会知识等)的范畴。隐性知识的主要特点是很难用语言、文字和图表等表达，即通常所说的只可意会不可言传。隐性知识的另外一个主要特点是个人性，它很难向社会广泛传播。如仅能通过类似“师徒传授”的方式向少数人传播。与隐性知识相对应的概念是显性知识/明言知识(explicit knowledge)，为可容易表述和广泛传播的知识。这种知识有能共享、便于交流等特点。

波兰尼[1]说：“意会知识可以通过意会来获得，而明言知识则必须通过被意会地理解或应用来获得。因此，所有的知识，或者是意会知识，或者根源于意会知识。一个全然明言的知识是不可想象的。”故所有知识都有意会的成分，没有纯粹的明言(显性)知识。以医学为例，有些病虽然有清晰、准确的定义，但实习医生如果从来没有遇到过这种病，那么他在诊断的时候，就有可能根本想不到病人会患这种病，因而造成误诊。所以，显性知识也必须通过实践来学习。

波兰尼学说的重点主要是从哲学角度质疑知识的客观性。另外，还有很多研究者从管理学角度来研究个人和组织的隐性知识，以及隐性知识与显性知识的相互转化等。其中，隐性知识的显性化(隐性知识转化成显性知识)是较重要的研究内容。由于隐性知识的概念没有严格、统一的定义，故有人认为隐性知识不能显性化，也有人认为隐性知识可以显性化。我们姑且认为有些隐性知识是能显性化的，而有些则是不能显性化的(如上述临床经验的例子)。本文所讨论的传统医学经验知识只是那些可以通过提高理论和技术水平来显性化的隐性知识。以下举例说明这些经验知识的主要类别。

1.1 未量化的变量

受测量技术的限制，尚未量化的，但用经验可以大致确认的变量(主要指症状、指征和药效等)。例如，中医的舌苔厚度、阴虚及肾虚的程度、药效(热有多热、寒有多寒)及药的毒性(小毒是多小、大毒是多大)等。尽管现代医学也使用许多未量化的变量，如精神疲惫、乏力、腰酸等。但这些变量一般都不是诊断和决策的决定性变量。且现代医学在诊断和治疗决策中大多尽量使用数值变量，而传统医学使用的几乎都是未量化的变量。一般认为，这是造成中医误诊误治的一个重要原因[2]28,[3]24。有证据也表明中医诊断指标的量化有助于提高中医师的诊断水平[4]。

1.2 定义模糊的概念

模糊的概念，如某些生理、病理概念等。典型的例子是传统医学的脉象。以中医为例，由于脉象等诊断概念至今无法用可测量变量来定义，致使不同医师诊断的一致性较差[5-8]。尤以脉象最为突出，说明不同医师所理解的脉象是有一定差异的。而且，这种差异究竟有多大，医师们自己也并不清楚，甚至师徒之间都很难保证完全一致。故师徒之间传授脉诊有：“非得负笈从师，耳提面命不可”[9]之说。这说明人与人之间对脉象的理解是很难沟通而达成完全一致的。每一个医师都只能用自己的经验来固化各种脉象的概念，并在自己的头脑中形成“印象”式的记忆。这种只能存在个人头脑中的印象不能完全表述清楚，也不可能从书本中学到。

此类模糊的概念在中医等传统医学理论中大量存在。特别是一些非常基本的概念仍然有很多存疑，如中医的脾是现代医学的胰腺还是脾脏，或两者之合。主流教科书中虽然大致定为胰腺，但也兼收了其他观点[10]。

1.3 理论本身的模糊性

理论的模糊首先源于上述概念的模糊，其次源于对概念之间关系的描述也很模糊。如中医典籍大都言简意赅，加之古汉语的省略和歧义现象较多，以及使用各种不严谨的修辞手法等，给后代理论家和医师带来了极大的想象空间。古代著名医家的典籍也分为诸多的门派，很多流派甚至在理论框架上都与主流界大相径庭。这种在理论上的不严谨，必然需要用经验来充实。这就使得“中医学各个具体概念中自身的内涵没有逻辑关系，往往几个功能各行其事，不仅与‘形态结构’没有必然联系，功能之间也缺乏统一的联结而互相游离。每当我们用到它哪个功能时便可信手拈来，其他的便可‘忽略不计’”[11]。

这种模糊性或许有其一定的合理性。因为人体是一个复杂系统，存在高度的不确定性。过于严谨的医学理论不仅不能消除不确定性，反而可能会束缚经验的手脚，从而使医师的“技艺”难以充分发挥。而且，严格的技术规范还会降低诊断的效率，在有些情况下反而会造成延误的恶果。有人也认为“中医的核心技术望、闻、问、切”等属于“经验的技术”，是“难以转化为科学的技术”的。否则中医会“失去其本体，中医作为医学体系不复存在”[12]。但毕竟，技艺高超的神医凤毛麟角，不可多得。因而理论的模糊性势必让那些“庸医”们放任所为，使误诊误治贻害无穷。一种医学如果从整体上不能很好地解决甄别庸医和误诊误治的问题，则不仅其“本体”之传统可能会随其整体消失而失传。更不幸的是，这种传统可能还会被用心险恶的商人所利用，成为谋财害命的辩护依据。不久前发生的“鸿毛药酒”事件[13]本质上就是厂家利用中药在药效和不良反应方面的模糊性而钻了法律的空子。故“医者的一些贻误与中医本身的弊病有关，只要认识和克服这些弊病，医者是可以不犯或少犯错误的。”[2]31一般认为，传统医学模糊性的一个很重要的原因在于古代科技水平的落后。传统医学需要与时俱进，用现代科技来消除这种模糊性。如中医的诊断“不能永远停留在‘三个指头，一个枕头’的水平上，可以采用‘拿来主义’，应当积极引进声、光、电、磁等现代科学仪器和技术，使之为我所用，以提高诊断的准确性、客观性。”[14]另外，普遍认为中医药的标准化是重要的发展方向[15]。

1.4 解释性知识

笔者可以将传统医学的理论和知识大致分为以下三类：(1)学界主流普遍认为可以用现代医学知识解释的。这部分内容被大部分学者和医家认为属于已证实、已接受的。(2)虽然暂时未知及尚未证实，但仍然被学界主流普遍认可的。这部分也包括一些基础理论，如中医的阴阳理论等。(3)学界主流普遍不能接受的解释性假说，但个别医师或流派仍然会在临床实践中使用的知识。现代医学也有很多解释性的假说，在临床实践中会根据情况和医师经验来决定是否适用。受古代科技水平的限制，传统医学注重宏观分析，对“病因病理缺少微观分析”[3]23，而经常代之以推测性的解释。这种解释性知识，尤其是上述第(3)类解释性知识，虽然也属于明言知识，可以用语言表述，并在古代典籍中多有记述，但却源于个人经验，具有任意性。

1.5 未标准化的技术

由于药物的生产没有严格规范的标准，加之天然药物成分、生长条件、采收、加工的复杂，致使药物的质量难以把握，药效也没有严格的检验手段。故不同医师的药效经验可能存在很大差异，给治疗效果带来极大的不确定性。

1.6 医师不成熟的诊断思路和治法

如用药剂量、不同的医师擅长使用不同的药物、治疗策略等。此类个人经验尚在摸索之中，有待进一步积累经验，从而形成更加成熟的规范。

以上经验知识涉及到诊断、治疗和药效等三个方面，有待验证和显性化，以消除不确定性，减少误诊误治。然而，这些经验知识的显化绝非一朝一夕能完成。故在短期内，我们只能通过提高医师的经验技艺水平来减少疗效的不确定性。

2 经验与误诊误治的关系

在此，对本文所讨论的误诊概念做一下说明。一般来说，人们在讨论误诊时都主要强调的是人为责任。但在本文主要讨论的是医学理论的责任。主要包括医学理论的模糊、错误和无知等。其导致的结果是不可治、误治、延误和治疗无效等。人为的责任和医学理论的责任，这两者之间的界限是模糊的，没有严格的界限。有些人为的责任也在一定程度上有医学理论的责任。如上述诊断指标没有量化的问题。为了以示区别，本文中使用误诊误治一词来表示所讨论的误诊概念与一般意义的概念是不同的。

假设总体误诊误治率为e(0%～100%)，考虑与e有关的主要有以下几个相互独立的因素(变量)：医师在诊治过程中对于经验技艺的依赖程度，本文用D(0%～100%)表示；医师总平均经验技艺水平，用S(1级～10级)表示；医师总体理论水平，用T(1级～10级)表示。则一般可以认为这些变量大致有这样的关系：

此处k、α、β、γ均为大于0的常数，即医师的理论水平和经验技艺水平越高，对经验技艺的依赖越低则误诊误治率就越低。显然，这里变量D主要取决于医学理论知识：未显化的经验知识越多，D值就越大。这也是本文主要关心的问题。当D值较高，且e值较低时就需要提高医师的经验技艺水平S来补偿。现代医学之循证医学的主要目的就是要降低D值，并最终降低e值。传统医学在这方面似乎还没有什么可行的好方法，其D值似应高于现代医学的。近几年来，中国的中医教育从“学院制”向传统的“师承制”回归[16-19]，从某种程度上来说，就是在借鉴现代医学的过程中，因降低D值的失败，而不得不通过提高S值来补偿。这也说明，这么多年来中医药现代化所走的坎坷之路没有走通。但是，笔者希望这一次回归师承制不是一种退缩，而是暂时回到原点，重新探索新的现代化之路。

根据一些中医典籍的内容推测，在古代和近代的中国，传统中医的误诊误治问题也可能是很严重的。据统计：“中医经典《伤寒杂病论》的六经部分398条原文中，有120余条谈到误治，误治条文约占全文的1/3。宋代医家许叔微撰写的《伤寒九十论》载了89个医案，其中因误诊误治的病例31个，超过了30%。”[3]2另据统计，《伤寒论》中“所载113方中，应对误治的经方达一半以上”[20]。另外，在记录了清代著名医家叶天士临床经验的《临证指南医案》中总共有病例457条，其中误诊误治的医案有103条，占22.5%[3]3。这些记载的误诊病例中有相当一部分也是著名医家的失手。当然，这也不一定说明这些著名医家实际的总体失误比例就一定是这么高。这些典籍中之所以记载这么多的误诊案例，除了是对误诊的重视以外，也可能是为了给后人留下经验。另外，在其他的中医古籍中，也有直接揭露当时误诊误治的现象。如明朝虞抟著的《医学正传》中有：“每憾世医，多蹈偏门，而民命之夭于医者不少矣。”清代医家叶天士在《临证指南医案》中谈到服补药时说：“诸前辈无不以服补肺药为戒，所以死者绝少；目今吐血者十人而五，不服药者无不生，服麦冬五味者无不死，此虽时令使然，而药误亦不少也。”清朝的吴鞠通在其《温病条辨》中叹医师医术不精道：“呜呼！生民何辜，不死于病，而死于医，是有医不若无医也，学医不精不若不学医也。”这些都在一定程度上反映了当时中医的误诊误治率可能很高。所以，如果过去的传统中医主要以师承制为主，那么，现代中医回归传统的师承制所能解决的问题可能是十分有限的。

3 经验知识的考核

现代医学在诊断、治疗和药效三个主要方面分别有严格的标准、规范和验证方法。例如，用各种生化实验和影像技术验证诊断结果，用临床试验验证药效，以及用统计分析验证治疗策略等。这种分而治之的验证方法虽然不一定能使总体疗效最优，但也能在一定程度上保证基本的总体疗效。而传统医学在诊断、治疗、药效和药物生产等过程中至今都没有很成熟的验证技术。这其中以诊断的问题最为突出。例如，患者非常重要的诊断信息——脉象无法作为证据存留。一旦发生问题，诊断这个环节则基本上没有什么复盘的机会。故传统医学的疗效还无法像现代医学那样，分成多个模块来分别独立地验证。换句话说，传统医学的医师只分别考核三个独立科目是远远不够的。

据考证，我国“早在周代即已建立医生平日临床治疗效果的记录制度，年终时总结其治愈率高低，据以评定医师。其技术水平的优劣，及给薪水之薄厚，可以说是中国医事考核的开端。此后，历代基本沿袭这一考核办法。”[21]据《周礼》记载：“……岁终稽其医事，以制其食。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”其意为年终以五个等级考核评定医生(仅限官医)，并依此定俸禄多少。似失误率在40%(含)以内是可以接受的。不得不说，40%的失误率是相当高的。医师有这么高的失误率还能拿国家俸禄，可见当时的传统医学诊疗经验真的是难以把握的。之后，笔试“自南北朝官办医学教育出现后”才有[21]。另外，宋朝太医局(相当于现在的国立医科大学)的“学生在学期间为使理论与实践紧密结合，除课业学习外，还要参加临诊，轮流为太学、律学、武学的学生及各营将士治病，年终根据每个学生的临床记录考察其成绩，按疗效高低分为上、中、下三等，其失误多者，酌量轻重给予处罚，严重者勒令退学。”[21]在《唐六典》中有记载：“凡医师、医正、医工疗人疾病以其痊多少而书之以为考课。”由此可见，古人深知医学的复杂性和临床经验的重要性，因而才建立如此严峻的考核制度。

从上述文献中，大致可以管窥其考核制度的核心是注重考核日常实际的临床疗效。这显然是值得我们现代考核制度借鉴的。尤其是在当今中医教育回归师承制后，非常需要一个对于各种门派，包括“学院派”和“民间高手”等都公平的考核制度。而日常临床疗效的考核对各种门派来说是最公平的。医师需要努力掌控各种不确定性因素，包括药效。也就是说，医师需对自己所选购或自己生产/配制的药物有足够的了解，并对最终的疗效负责。

在当今时代的语境下，可以设想这样的考核制度应主要遵循以下几个原则：(1)将日常临床疗效的考核作为各种考核的主要科目。包括执业医师的资格考核、从业医师的日常和晋升考核等。(2)要求医师日常要有详细的病案记录，包括对患者的回访等。学徒的病案记录还应包括师父的点评等。原则上，越是低年资的医师，其病案记录就越需要详细。(3)在执业医师的资格考核中，除了要审查学徒规定年限的病案记录以外，还要有现场的临床疗效考核。例如，可让受试者现场为多个匿名患者诊治。监考官可以在现场质询受试者。为保证患者的安全和利益，如有必要，监考官在与受试者的师父商榷之后，可以当场否决其治疗方案。治疗实施后，由监考官在规定的时间回访患者并给予综合评分。(4)关于监考官的选择问题，建议在各地建立首席医师制度。将医师分为首席、最高级、高级、中级和初级。由上级医师负责定期考核下级医师。但初级医师的资格考核由高级医师以上负责。首席医师和最高级医师需向公众公布所有病案，以接受监督，以及供下级医师学习。

显然，这种考核制度会给医师增加很大压力，也会增加很多管理成本。但为了广大患者的利益，这是值得的。从历史发展的视角来看，这也是一种医疗制度向传统的回归，或者说是与当前回归师承制相配合的改革措施。