对影响患者安全行为的医院内部追责机制探讨*

王 雨 王 岳

患者安全是未来医学的发展方向。为解决当前医院管理中出现的患者安全问题，我国医院从事前预防、事中控制、事后解决的角度采取了各种手段来保障患者安全、提高医疗服务质量。其中为解决事后责任承担问题，各个医院提出许多责任分担手段，包括建立医疗安全风险金[1]、购买医疗责任保险等[2]。但对于能够起到警示、督促作用的院内责任追究机制的探讨寥寥无几。如何对影响患者安全的行为在医院内部进行追责以保障患者安全是本文讨论的主要内容。

1 我国医院内部追责现状及障碍

影响患者安全的行为可能产生严重的后果，依据我国医疗法律的规定，对产生严重后果的将追究相应医疗机构及个别医务人员的法律责任。然而医院承担法律责任后大多将该事件搁置，不进行进一步追责与反思[3]。除此以外，对未产生严重后果却影响患者安全的行为，医院内部追责机制过于简单直接，不能最大程度助力保障患者安全、提高医疗服务质量。

1.1 我国院内追责机制不能满足保障患者安全的要求

在我国，每个医院都有用于管理医务人员及相关行政人员的规章制度，其中均会涉及到罚则。这些罚则涉及到医院管理的方方面面，如违反职业道德、违反人事管理制度以及违反诊疗规范等。具体惩罚措施以经济处罚为主。被惩罚主体包括行为人及监管人。多以列举的形式规定惩罚适用情形。

这样的院内追责机制无法满足保障患者安全的要求。首先以列举的形式规定惩罚适用情形不能完全涵盖影响患者安全的行为。除现有诊疗规范外，仍有许多意料之外的行为将会影响患者安全，而现有院内追责机制对此情形的空白不利于患者安全的保障。其次，被惩罚主体以行为人为主、监管人为辅，不利于预先防范影响患者安全的行为发生。当事人做出影响患者安全行为的原因各异，尽管惩罚措施能够有效减少部分行为的发生，但对于行为人无意识做出的、不在其预见能力范围的危险行为仍然无法回避。

1.2 当前院内追责与不良事件报告无惩罚原则的冲突

自20世纪后期引入患者安全的概念以来，患者安全得到了快速的发展。通过各种手段降低由医疗干预或医疗疏忽导致的不必要的人体伤害已经成为各个国家、地区、组织的共识。经过多年的经验积累，形成了患者安全目标，主要内容包括正确识别患者身份、强化手术安全核查、减少医院相关性感染、主动报告不良事件等。其中，由于报告不良事件能促进汲取经验教训、预防错误再次发生，不良事件报告成为患者安全目标中的重要内容，是提高患者安全的有效手段[4]。

但是，不良事件漏报现象十分普遍。学者们多认为“实名惩罚”是阻碍医务人员主动上报不良事件的主要原因，并由此效仿航空领域提出了不良事件报告的“无惩罚原则”，即对主动上报自己或同事在医疗过程中失误的医务人员不给予追责或处罚。“无惩罚原则”将使医务人员不必担心因上报不良事件而受到训斥或报复，从而提高不良事件上报率，减少错误的再发生。

然而，“无惩罚原则”在提高不良事件上报率的同时也与医院当前内部追责制度产生直接冲突。当前院内追责对象为行为人及监督人，一旦追责，不可避免地会导致对当事人的惩罚。如何在兼顾不良事件报告“无惩罚原则”的同时，进行医院内部的责任分担将是保障患者安全的重要内容。

2 美国对影响患者安全行为的责任承担方式

美国是患者安全发展迅速的代表性国家之一，对医疗过失的追责方式是其患者安全发展的法律基础。下面引入一则案例以说明美国对影响患者安全行为的责任承担方式。

案例：患者为祛除耳后被狗咬伤的疤痕就诊于某医院，在手术过程中因误注射了3毫克1∶1 000的肾上腺素导致当场死亡。后经调查发现，护士在配制手术中使用的含有1∶10万肾上腺素的利多卡因时错将纯肾上腺素注入标有“利多卡因和肾上腺素”标签的无菌杯，导致患者被注射了致死量的肾上腺素。该患者的主诊医师作为此次手术的负责人因此被免职，并被要求向患者家属解释原因、赔礼道歉。

在本案例中，虽然护士是错误行为的实施者，但真正承担责任的是该医疗团队的负责人，即主诊医师。这种责任承担方式被称为“主诊医师负责制”。

这种责任承担方式的确立是由于美国早期的医院以慈善机构为主，资金来源于捐赠。为保证捐款不会被大量地用于诉讼，法院确立了慈善事业免责规则(charitable immunity)，使得患者无法起诉医院。同时为保障患者的利益，法院将目光瞄准了主诊医师，由他们承担医疗责任，并建立了一系列原则。如船长责任(captain of the ship)、劳务派遣(borrowed servant)、替代责任(vicarious liability)等。随着医院经济自主性的不断提高，法院才开始同时追究主诊医师以及纠纷发生地——医院的共同责任(corporate liability)[5]。

2.1 船长责任

早前在美国法律体系中慈善事业免责规则的存在使得患者无法起诉医院。为平衡患者利益，在1949年出现了“船长责任”，即船长负责制。它效仿的是航海领域“船长负责一切”的责任承担原则，指主诊医生要为他/她负责范围内发生的所有医疗过失负法律责任，要求主诊医生在所负责的范围内认真地审视、谨慎地监督。由于解决了患者无法起诉医院的困境，船长责任制出现后就迅速得到了广泛的认可。

船长责任制是一种严格责任，它直接推定主诊医师负责范围内的所有事项都在其控制之中，无需证据证明。但这样的推定在现代医学不断细化、复杂化的发展中逐渐显示出了它的局限性[6]。同时随着医院经济效益的凸显，慈善事业免责规则在20世纪60年代被取消，船长责任制在法律适用中也逐渐沉寂[7]。

尽管如此，在美国医院内部教学管理中仍然沿用了船长责任制。在教学医院，主诊医师负责监督训练他/她带教的专科受训医生和住院医生(fellow and resident)，同时行使医疗权力，如查房、疑难病例讨论等。专科受训医生或住院医生出现的任何医疗问题由主诊医师承担责任[8]。

2.2 替代责任

随着现代医学的精细化发展，医疗团队成为主流趋势。“船长责任”要求的由一名主诊医师全面承担整个医疗团队的责任越来越显现出它的不合时宜。法院也开始承认只能要求主诊医生对其控制之中的医疗行为负责，由此产生了替代责任[9]。

替代责任基于雇主责任和劳务派遣责任形成。根据雇主责任，雇主应对雇员职务行为导致的后果负法律责任，即医院应当对本院医务人员医疗行为导致的医疗损害结果承担责任。适用该原则的前提是双方之间存在雇佣关系，且雇员在雇主的控制之下实施职务行为。然而于前文可知，早期美国法律体系中医院不是医疗责任的承担主体。因此，美国法院在雇主责任的基础上综合了劳务派遣责任。劳务派遣责任源于英国法律，最早是指向他人借用的劳动人员在出借期间的行为后果由出借期间的实际管理人承担法律责任，而非原主人。适用到医疗纠纷中则表示尽管主诊医师并非其医疗团队的雇主，但将医疗团队成员看作劳务派遣人员，主诊医师应当对医疗团队成员的行为承担责任。综上，替代责任指主诊医师应当对其控制范围内的医疗团队成员出现的医疗问题负责。

值得注意的是，区别于船长责任，替代责任原则下主诊医生对其他医务人员的管理并不等同于要为这些医务人员的全部医疗行为负责。只有当该医务人员的行为是在主诊医师的控制之下，主诊医师才对产生的后果承担法律责任。

2.3 责任承担者并不一定是行为实施者

如前文案例所述，责任承担者并不一定是行为的实施者。虽然从“船长责任”到“替代责任”的变迁过程中，主诊医师的责任范围已经尽量缩小到其能控制的范围内，但仍会为一些意料之外的医疗疏忽而承担责任。对于法院来说，发生医疗过失就需要有人承担责任，而关键在于谁承担责任能够最大程度地预防或减轻由医疗过失导致的伤害。主诊医师在医疗团队中起到统筹规划整个医疗进程的作用，可以了解照顾到各个细节，防患于未然；同时主诊医师具备丰富的经验、高超的技艺，能够妥善处理医疗进程中各种突发事件，减轻医疗疏忽所导致的后果。不可否认的是，主诊医师是最好的人选。

当然，法院也考虑到主诊医师负责制对主诊医师的要求严格，对于医疗团队针对患者实际情况在遵守现有诊疗规范的前提下造成的医疗疏忽，会适当地减轻主诊医师的责任。

3 我国医院内部追责的法律背景

医事法律责任的明确是医院内部责任追究的前提，不同于美国法律体系中将主诊医师作为责任承担主体，我国医事法律责任包括医疗机构的法律责任和医务人员的法律责任，且以医疗机构的法律责任居多。医院内部责任追究意味着要将责任落实到院内医务人员身上。对于法律已经规定应由具体医务人员承担法律责任的，无需重复追责。而对于法律规定因医务人员过错由医疗机构承担责任的，或承担责任的医务人员范围不明的将是医院内部责任追究的主要情形。

3.1 民事医疗责任承担主体以医疗机构为主

民事医疗责任指医疗纠纷中医方因违反合同约定的义务或法律、行政法规规定的义务而承担的责任[10]。由于医疗关系的特殊性，因医疗过失造成患者健康、生命损害同时构成了违约和侵权，导致两种责任的竞合。根据我国《合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。医疗机构作为合同订立主体，应当承担相应责任。另外，根据我国《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法律明确规定了医疗机构作为责任承担主体。

可见，民事医疗责任的承担主体是医疗机构，但医疗过错方可以是医疗机构也可以是医务人员。由医务人员的过错导致医疗机构承担责任为医院内部责任追究提供了可能。

3.2 行政法律规定了相关医务人员应当承担的责任

行政责任形式分为行政处分和行政处罚，在医疗领域分别对应的责任承担主体是医务人员和医疗机构。我国《医疗事故处理条例》第五十五条规定，医疗事故情节严重但尚不构成刑事处罚的，对负有责任的医务人员依法给予行政处分或者纪律处分。新出台的《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定，未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动。

尽管医事行政法律中明确规定了相关医务人员应当承担责任，但对“负有责任”、“直接负责”医务人员的确定也反映出医院内部责任分配的过程。

3.3 刑事医疗责任承担后将丧失执业资格

刑事医疗犯罪同样分为个人犯罪与单位犯罪。但刑事医疗犯罪经刑事审判后会由法院确定责任人及相应责罚。同时我国《执业医师法》第十六条规定，医师注册后受刑事处罚的，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书。该医务人员不仅要承担刑事责任，同时自动丧失医师执业资格。因此不需要对刑事医疗责任进行院内追责。

3.4 在现行法律体系下可以实行主诊医师负责制

我国现行医事法律体系下，民事医疗责任及部分行政医疗责任的承担后都有院内责任追究的余地。根据上文分析，主诊医师负责制是指由主诊医师对其控制范围内的医疗团队成员出现的医疗问题负责，与“负有责任”、“直接负责”医务人员的概念不存在冲突。此外，主诊医师负责的院内追责方式不违反法律的禁止性规定，不存在法律障碍。因此，主诊医师负责的院内追责机制在法律上具有可行性，可以作为医疗责任承担的重要补充。

4 我国医院引进适用主诊医师负责制的现状

自1994年浙江大学附属邵逸夫医院开始推行主诊医师负责制开始，国内很多大型综合性医院也开始推广这一组织管理模式。同时为切合我国不同地域的医疗情况，各地医院在实践中不断调整主诊医师负责制的落实，实行符合实际情况的创新做法，如医疗组长责任制等[11]。实践情况总体反映出主诊医师负责制在缩短住院天数、提高病人满意度等方面具有显著作用[12]。

主诊医师负责制确实是域外医疗机构目前普遍使用的主要组织管理模式。将临床科室分为若干“医疗小组”负责患者在医院的所有诊疗活动。主诊医师对本组医疗质量、效益、绩效考核、分配具有决策权，同时也承担主要管理责任。“责任前移、扁平管理、竞合互赖”是这一组织管理模式的本质特点。

然而，目前我国对主诊医师负责制引进适用的着眼点主要在于主诊医师选拔制度、绩效考核制度完善等组织管理角度[13]，对主诊医师负责制的“负责”多是一笔带过。绩效考核制度、激励机制的探索固然能够促使主诊医师负责制发挥优势，但责任承担更是主诊医师负责制得以实施的重要保证。

5 主诊医师负责的追责机制对保障患者安全的影响

在我国，医院内部实施主诊医师的追责制度能够在兼顾不良事件报告不惩罚原则的同时，保障患者安全、提升医疗服务质量。但另一方面仍要注意妥善处理其与我国传统质控管理制度的关系。

5.1 保障患者安全，提升医疗服务质量

首先，主诊医师负责的院内追责机制能够在追责的同时兼顾不良事件报告的不惩罚原则。不良事件上报不惩罚，甚至对于上报后有效预防严重后果发生的予以奖励是落实不良事件上报的重要制度保障，国内学者也据此设计出多种不良事件上报机制[14]。然而，缺乏惩罚制度配套的管理体系同样无法起到效果。主诊医师负责的追责原则能够同时起到鼓励不良事件的自愿上报的激励作用以及惩戒医疗过失的警醒作用。

其次，主诊医师负责的追责机制要求主诊医师对责任范围内的各项事宜严格监管。主诊医师同时作为监管责任人与责任承担者必将提高监管力度，尽己所能减少医疗疏忽，降低因医疗干预导致的患者伤害。如同航空领域的低事故率，不仅是由于上报无惩罚、良好的团队合作，更是因为机组人员同在飞机上，任何失误都将危及自身安全。以主诊医师为责任承担主体将有效避免“职位越高、责任越远”的现象，督促主诊医师行使监管权，预防不良事件的发生，保障患者安全[15]。严格的监督管理下，医疗团队纪律严明、实施医疗行为谨慎、服务患者积极热情，提升了医疗服务质量。

最后，主诊医师负责的追责机制要求主诊医师积极应对已发生的不良事件。严格监管并不能完全杜绝医疗疏忽。一旦发生不良事件，主诊医师将会充分考虑患者安全，尽全力降低损失，控制事态不利发展，保障患者安全。同时把对不良事件的处理融入到临床教学之中，更好地培养年轻医师，促进医生整体素质的提高，进而起到提升医疗服务质量的作用[16]。

5.2 对我国传统质控管理制度的冲击

主诊医师负责制虽然在我国医疗机构推行20余年，但是科主任的工作职责往往没有伴随主诊医师负责制的推进而做出相应调整，绝大多数医疗机构的科主任仍然牢牢把控着科室的临床医疗任务和医疗质量管理，同时由于没有办法详细统计各个主诊组的工作量和成本，因此各主诊小组的绩效考核、奖金分配权还往往是由科主任一人说了算，主诊医师和主诊小组的积极性基本没有发挥出来。

此外，我国引进的主诊医师负责制是“主诊医师-专科受训医生-住院医生”三级制度，主要适用于美国大型医疗机构。主诊医师负责制的引入对我国传统质控管理制度产生很大的冲击，如主任查房、死亡案例讨论、术前讨论等质控管理制度。

这些质量管控制度是由《医疗质量管理办法》规定的核心制度，是我国患者安全的制度保障，在我国临床医学人才培养体系和制度不健全、医生同质性差的历史时期更是发挥了不可替代的作用[17]。随着制度的不断完善、医生水平的逐渐提高，一些制度也开始显露出一些问题，阻碍了临床医学的发展。例如，三级查房制度导致高年资医生与患者直接接触机会少、时间短；主任医师负责患者数过多，无法兼顾，代签字代盖章产生巨大法律风险等。于是国内很多医院开始引进先进经验，探索主诊医师负责制的落地方式。

不可否认，主诊医师负责制具有很多优势，然而这并不意味着主诊医师负责制能够全然代替我国传统质控管理制度。主诊医师负责制对主诊医师综合素质有着极高的要求，我国目前临床是否有如此多的可承担此重任的成熟医师尚待商榷。而现有医院的实践状况也提示，在吸收主诊医师负责制经验的同时不能一味抛弃我国传统质控制度。在现有质控制度的基础上，根据主诊医师负责制进行改革才能真正保障患者安全，提升医疗服务质量。