安宁疗护医生麻醉药品相关知识掌握分析——基于上海市社区卫生服务中心的调查*

刘 爽 严 非 施永兴 杨 婧 王 伟

安宁疗护的理念是通过由医生、护士和志愿者等人员组成的团队服务，为患者及其家庭提供帮助，在减少患者身体痛苦的同时，关注患者的内心感受，让患者有尊严地走完人生最后一段旅程。有研究表明，对于已确诊为癌末患者的病患，及时跟进安宁疗护对减轻患者家庭的经济和心理压力具有显著的影响作用[1]。我国老龄化问题突出，截至2017年，我国60岁以上老年人口已经超过2.4亿人，占总人数的17.3%[2]。随着老年人口的增长，老龄化问题日趋严重，安宁疗护需求日益增长。同时，我国恶性肿瘤发病率上升快，死亡率位居死因顺位之首，2016年，我国城市居民恶性肿瘤死亡率为118.05/10万，占总死亡的22.4%[3]。有研究指出，临终癌症患者80%会经历疼痛[4]。有文章指出，在对患者疼痛状况进行整体评估并取得患方知情同意的前提下，应安全有效地给予足量的镇静镇痛药物，满足患者镇痛需求，给予患者无痛状态，改善患者焦虑，缓解不适症状，缓解临终患者的身心痛苦，能够让患者在安静状态下平静离世[5]。因此，控制疼痛是临终患者安宁疗护的重要问题之一。以往社区医生因为害怕麻醉药的危害不敢使用，而正确使用麻醉药品可以缓解患者痛苦，提高其生命质量。目前，我国安宁疗护医生使用麻醉性镇痛药的情况如何，其服务能力与服务质量是研究者与决策者应当关心的问题。一些研究者使用疼痛处理量表(pain management survey,PMS)探究护士的疼痛相关知识和态度[6-8]。还有一些研究者使用McCaffery设计的问卷进行护士对麻醉性镇痛药成瘾性的认识调查[9-11]，或者使用自制问卷对护士的疼痛护理的知识与态度进行调查[12-14]。对安宁疗护医生关于麻醉药品相关知识的研究甚少。

本研究了解上海市社区卫生服务机构安宁疗护医生对于麻醉药品相关知识掌握的情况，为提高安宁疗护医生业务能力，正确使用麻醉药，更好地服务患者提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

上海市30家参加市卫计委组织的安宁疗护职业资格培训的社区卫生服务中心的115位安宁疗护医生。

1.2 调查方法

以自填调查问卷的形式于2017年11月对30家社区卫生服务中心的所有安宁疗护医生进行基本情况调查以及麻醉药品相关知识测试。问卷为自行设计，包括所学专业、专业技术资格、工作时间、培训情况，以及麻醉药品知识问答等。共发放问卷119份。

1.3 分析方法

采用SPSS统计软件进行人员特征和知识得分描述性分析以及相关因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 安宁疗护医生的个人情况与麻醉药品知识测试合格情况

本次调查发放问卷119份，回收有效问卷115份。115位安宁疗护医生平均年龄38岁(中位数为37岁，最大值63岁，最小值23岁)，35岁～45岁者居多(47.8%)。女性略多(56.5%)，本科学历(80.9%)、中级职称(56.5%)占安宁疗护医生的大部分。绝大多数(90.4%)的安宁疗护医生所学的专业是西医临床。工作时长平均值14.6年(中位数14.4年，最大值41.4年，最小值0.3年)。安宁疗护工作时长平均值3.2年(中位数2.1年，最大值20年，最小值0.3年)。2/3的安宁疗护医生为兼职。安宁疗护工作占总工作时间比例平均值为35.9%(中位数30.0%，最大值100.0%，最小值0.0)，42.0%的安宁疗护医生其安宁疗护工作占总工作时间比例小于25%。43.5%安宁疗护医生其安宁疗护岗位是轮转的，轮转周期平均值是6.4个月(中位数6个月，最大值12个月，最小值1个月)。68.1%的安宁疗护医生从事此岗位前参加过相关培训。

从安宁疗护医生的个人情况、教育背景和工作特征等因素看，不同年龄、性别、职称等医生的麻醉药品相关知识测试合格率基本一样，差异没有统计学意义。教育程度、从事安宁疗护工作时间、参加安宁疗护工作之前参加安宁疗护相关培训天数、2016年培训天数不同的医生，其知识测试的合格率差异有统计学意义。见表1。

表1被调查安宁疗护医生个人特征与麻醉药品知识测试合格情况

总人数(%)<60分人数(%)≥60分人数(%)P值总数115(100.0)50(43.5)65(56.5)年龄(岁) <3540(34.8)10(20.0)30(46.2)0.751 35～4555(47.8)29(58.0)26(40.0) ≥4520(17.4)11(22.0)9(13.8)教育程度 硕士及以上14(12.2)1(2.0)13(20.0)0.003 本科93(80.9)43(86.0)50(76.9) 大专7(6.0)5(10.0)2(3.1) 缺失1(0.9)1(2.0)0(0.0)职称 正高级5(4.3)2(4.0)3(4.6)0.412 副高9(7.8)5(10.0)4(6.2) 中级65(56.5)32(64.0)33(50.8) 初级34(29.6)11(22.0)23(35.4) 无1(0.9)0(0.0)1(1.5) 缺失1(0.9)0(0.0)1(1.5)安宁疗护工作时间(年) <118(15.7)3(6.0)15(23.1)0.044 1～346(40.0)22(44.0)24(36.9) 3～514(12.2)6(12.0)8(12.3) 5～1023(20.0)9(18.0)14(21.5) ≥106(5.2)5(10.0)1(1.5) 缺失8(6.9)5(10.0)3(4.7)参加安宁疗护工作之前是否参加过安宁疗护相关培训 是77(67.0)39(78.0)38(58.5)0.200 否36(31.3)11(22.0)25(38.5) 缺失2(1.7)0(0.0)2(3.0)若是,培训几天?(总人数77)(天) <516(20.8)16(39.0)0(0.0)0.000 5～1041(53.2)16(39.0)25(69.4) 10～1513(16.9)4(9.8)9(25.0) ≥155(6.5)3(7.3)2(5.6) 缺失2(2.6)2(4.9)0(0.0)所在区域 中心城区46(40.0)20(40.0)26(40.0)1 郊区69(60.0)30(60.0)39(60.0)前一年培训天数(天) 047(40.9)17(34.0)30(46.2)0.024 1～532(27.8)19(38.0)13(20.0) 5～1026(22.6)13(26.0)13(20.0) ≥1010(8.7)1(2.0)9(13.8)

2.2 安宁疗护医生麻醉药品相关知识题总体测试结果

麻醉药品相关知识测试以问卷调查的方式进行，共27题，总分100分，每题3.7分，其中，16道选择题，11道判断题。测试结果显示，所有安宁疗护医生麻醉药品的相关知识平均分63.74分，最低分41分，最高分93分，56.5%的医生测试及格(60分及以上)，但仍有43.5%的医生试卷分数未能及格。见表2。

表2麻醉药品相关知识测试分数情况

分数百分比不及格(<60)(n=50)43.5中(60～79)(n=54)47.0优良(80～100)(n=11)9.5

2.3 安宁疗护医生麻醉药品相关知识测试题正确率情况

麻醉药品相关知识测试题主要考察疼痛评估、药品知识两大块的内容，涉及安宁疗护医生对患者疼痛程度的评估、用药剂量、不良反应处理、阿片类、对乙酰氨基酚等药物的毒性或剂量限制等。其中疼痛评估题目的正确率较低。整个测试中，有1道题的正确率不足20%，3道题的正确率高于20%但不足40%，7道题的正确率高于40%但不足60%。见表3。

表3麻醉药品相关知识测试题正确率情况

题数百分比(%)平均正确率(%)知识大类 疼痛评估414.860.7 药品知识2385.264.3正确率 <20%13.70.0 20%～40%311.129.9 40%～60%725.946.5 ≥60%1659.381.7总数27100.063.8

麻醉药品相关知识测试正确率低于40%的题，内容涉及动态评估、剂量换算、阿片类药物耐受定义，其中考查动态评估知识的题没有一位医生回答正确，说明需要重点加强。除此之外，药物不良反应、关于不同药物的剂量限制、副作用等题正确率不足60%，也需要重点关注。见表4。

2.4 安宁疗护医生麻醉药品相关知识测试合格与否的影响因素

将安宁疗护医生麻醉药品相关知识测试合格与否的相关因素进行Logistic回归多因素分析，结果变量分为及格与不及格，影响因素包括：医生年龄、性别、职称、安宁疗护工作前是否参加培训、安宁疗护工作时长、2016年培训天数、社区卫生服务中心所在区域。其中年龄和2016年培训天数是连续型变量，其余是分类变量。分类变量的亚变量参考表1的分类方法和顺序按照1、2……来设置。如性别的亚变量：“男”为1，“女”为2，参照组为“女”，其余参照组在表中说明。分析结果显示：安宁疗护医生麻醉药品相关知识及格率与2016年培训天数、职称、安宁疗护工作前是否培训有关(P<0.05)。2016年培训天数更长、职称级别更高、安宁疗护工作前培训过的医生及格率较高，见表5。

表4麻醉药品相关知识测试正确率情况

知识大类考查知识点正确率(%)疼痛评估动态评估0.0药品知识剂量换算27.0药品知识剂量换算27.8药品知识阿片类药物耐受定义34.8药品知识剂量换算及剂量调整40.9药品知识不良反应的处理42.6药品知识弱阿片类药物剂量限制44.3药品知识对乙酰氨基酚毒性45.2药品知识强阿片类药物不应联合使用45.2药品知识非甾体抗炎药的副作用52.2药品知识对乙酰氨基酚剂量限制54.8药品知识使用贴剂的注意事项64.3药品知识剂量调整67.8疼痛评估中度起始69.6药品知识慢性疼痛患者不应使用杜冷丁70.4药品知识疼痛基础知识76.5药品知识按时给药77.4药品知识不良反应的处理78.3药品知识个体化用药81.7药品知识口服首选83.5疼痛评估评估疼痛程度83.5药品知识合理用药不会发生“成瘾”85.2药品知识疼痛基础知识87.8疼痛评估常规评估89.6药品知识按阶梯用药92.2药品知识不良反应可以处理,不应停药100.0药品知识无剂量限制100.0

表5麻醉药品相关知识及格率影响因素的多因素Logistic回归分析

影响因素及参照水平其他水平BORP值年龄-0.0360.9650.35上一年度培训天数0.1331.1420.038性别:女男0.21.2220.673职称:无职称正高-15.3140.0000.000副高-14.7570.0000.000中级-15.3060.0000.000初级-15.6180.0000.000安宁疗护工作前是否培训:否是-1.3050.2710.028安宁疗护工作时间:≥10年<12.60313.510.0791～31.6555.2330.2063～51.9346.9170.156≥51.9557.0610.126所在区县:郊区中心城区-0.0230.9770.962

3 讨论

本研究的调查对象是115位安宁疗护医生，从其基本特征看，平均年龄38岁，81.6%拥有本科学历，获得中级职称的占57%。联系全国社区卫生服务中心的执业(助理)医师结构，年龄在25岁以下的仅占6.10%,26.7%拥有本科学历，获得中级职称的占23.7%[3]。可以看出上海市被调查的安宁疗护医生稍年轻，拥有本科学历和中级职称的较多。

从教育背景及工作特征看，被调查的安宁疗护医生中较多拥有较长的工作时间，超过10年的占67.9%，但是安宁疗护工作的时间普遍不长，占比最多的是1年～3年，占43.0%，这与大多数社区开展安宁疗护服务时间不长有关。2/3的安宁疗护医生不是专职做安宁疗护工作，安宁疗护工作占医生的总工作时间的比例不高，小于25%的医生占42%，44.5%的医生是轮岗的。大多数(59.1%)的医生2016年参加过相关培训，培训1天～5天的较多。安宁疗护是一个新兴领域，还需要社区卫生服务中心及医生重视。

《国家卫生计生委关于安宁疗护实践指南(试行)》指出，安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等[15]。世界卫生组织对于安宁疗护患者控制疼痛的原则是：第一步先用非麻醉性镇痛药，第二步给弱麻醉性药，第三步给再强麻醉性药；策略是：预防性止痛，规律、按时给药，而非疼痛时才给药[16]。因此，安宁疗护中需要合理应用疼痛药物，而我国由于医疗与文化传统等概念影响，医患双方对麻醉药物的使用有一定顾虑。某研究的住院患者中，疼痛发生率高达63%，其中急性、亚急性疼痛所占比例达74%，而要求处理疼痛的患者仅有24%；医务人员对患者进行疼痛处理的仅有26%。患者要求镇痛的意识明显不够，医务人员对疼痛的认识水平及重视程度明显不足。“绿色镇痛”观念亟待加强，即疼痛是可以被管理的，需要更加科学、合理的镇痛方法，以争取效果好、副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果[17]。

本研究得出的麻醉药品相关知识掌握程度方面，43.5%的医生试卷分数未能及格，说明安宁疗护医生对麻醉药品相关知识掌握不够，可能平时对相关知识的复习和进修不够重视、基础不够扎实。具体测试题中，涉及动态评估、计量换算的题目正确率不足40%，其中第1题无人回答正确，除此之外，阿片类药物耐受定义、不良反应的处理、弱阿片类药物剂量限制等关于不同药物的使用限制、毒副作用的题正确率不足60%。其中，阿片类药物是安宁疗护过程中的常用药物，可用于缓解与治疗疼痛、呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，起到症状控制的作用，在安宁疗护工作中十分重要[18]。说明医生需要针对上述正确率较低内容，同时加强基础知识与难点的学习与培训。

分析安宁疗护医生麻醉药品相关知识测试合格与否的影响因素，发现2016年培训天数更长、职称级别更高、参加岗前安宁疗护相关知识培训的安宁疗护医生及格率更高。说明2016年培训对提升安宁疗护医生麻醉药品相关知识掌握可能有一定帮助，可能是因为参加2016年培训的医生学习时间更长、拥有更好的学习态度，愿意及时学习新知识。也可能是因为培训时间较近，遗忘少。职称级别更高的医生更优秀、经验丰富。岗前培训对提升安宁疗护麻醉药品相关知识有一定帮助。

本研究因样本量较少，分组较细，变量较多，因此得出的结论尚需谨慎，本研究只对医生总体答题合格率进行因素分析。但研究提示了目前的现象值得注意，同时今后宜扩大样本量继续研究。

4 结论与建议

研究得出，上海社区卫生服务中心基层安宁疗护医生麻醉药品相关知识掌握不足，专业素养与服务能力有待提高。为了提高基层安宁疗护医生的业务素质，应加强安宁疗护医生的培训，同时应强化激励，提升其工作态度，有关部门政策可以向郊区社区卫生服务中心倾斜，吸引优秀的安宁疗护医生，均衡配置医疗资源。

4.1 应加强对安宁疗护医生麻醉药品相关知识培训

要提高安宁疗护医生麻醉药品相关知识的掌握程度，应从转变理念、提升学习态度、加强岗前、在岗知识培训和重视郊区医生能力做起。加强动态评估、计量换算的学习，如“疼痛加重情况下是否应增加布洛芬剂量”、“口服盐酸羟考酮180mg q12h镇痛效果满意，后出现爆发痛，给予稀释吗啡片的剂量应是多少”等问题，基础和难点两手抓。重视年龄较大的安宁疗护医生的培训，让他们打破传统观念，更新知识。应加强上级医院与社区卫生服务中心，尤其是郊区社区卫生服务中心的联动，加强二者之间的交流与理论学习，增加基层安宁疗护医生到上级医院交流学习的机会。多组织自主学习活动，如读书会等。

4.2 应给予优惠政策，吸引优秀安宁疗护人才

安宁疗护医生业务知识掌握程度不高，也说明了目前安宁疗护优秀人才缺乏。在国外安宁疗护服务发展较早，但是国内安宁疗护服务仍然是新兴事物，需要各方的重视。政府给予优惠政策并适度向郊区倾斜，如增加收入、完善激励与晋升机制等，可以提高安宁疗护服务认知度与接受度、提升安宁疗护服务人才社会地位，吸引更多的人才投身到安宁疗护的事业中，同时可以提升安宁疗护医生素质，让更多的临终患者能从容地、有尊严地走完人生最后一程。