国外缓和医疗的政策经验及启示*

刘胜男 李文硕 秦 源 李 昆

自1967年桑德斯博士[Cicely Saunders(1918年～2005年)经过培训成为一名护士、医疗社会工作者，最后成为一名医生，目前在大多数文献中称桑德斯为博士]在英国伦敦创办圣克里斯托弗临终关怀院以来，缓和医疗在世界各地迅速开展起来。缓和医疗指通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和精神困扰，帮助面临威胁生命的疾病的患者避免或减轻痛苦而采取的治疗；其目的是提高患者和家属的生活质量，而非治愈疾病[1]。随着人口老龄化和疾病谱的改变，慢性病已成为威胁老年人生命和健康的主要原因。2015年全球约有5 600万例患者死亡，其中有4 000万例死亡原因为慢性非传染性疾病，占总死亡人数的70%[2]。慢性病会给患者身体、功能、心理以及家庭带来负面影响。将缓和医疗融入到慢性病护理将会缓解慢性病给患者及家庭带来的痛苦。

2017年原国家卫生和计划生育委员会(以下简称“卫计委”)最新决定将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护[3]，但根据安宁疗护实践指南和原卫计委关于安宁疗护的相关报道，中国的安宁疗护和国际通用的palliative care、“缓和医疗”或“姑息治疗”并不完全相同，其服务内容和宗旨更接近于临终关怀(hospice care)[4]。缓和医疗适用于所有面临生命威胁疾病的患者，可贯穿于疾病治疗的全过程，在疾病诊断早期介入治疗，患者可同时接受治愈性治疗，其照护目标为缓减疼痛和其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和精神困扰，并协助患者及家属应对疾病对家庭生活的影响；安宁疗护是缓和医疗的最后阶段，适用于临终、生存期在6个月以内的患者，介入时间为患者预计生存期≤6个月，不提供治愈性治疗，其照护目标为提高临终患者的生命质量，帮助患者无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，实现善终，并协助家属度过居丧期[4]。本文使用“缓和医疗”一词来进行描述。缓和医疗在世界各地发展不平衡，我国开展缓和医疗较早且较成熟的地区是香港和台湾，内地尚处于起步阶段。现就美国、日本、澳大利亚、德国和中国的缓和医疗政策进行综述，为我国缓和医疗发展提供经验。

1 缓和医疗的全球概况

根据Lynch等[5]研究，将全球各国缓和医疗发展水平分为6个等级：等级1，无已知临终关怀缓和医疗活动；等级2，有能力开展建设缓和医疗活动；等级3a，孤立提供缓和医疗服务；等级3b，普遍提供缓和医疗服务；等级4a，缓和医疗服务处于初步融入主流卫生服务体系阶段；等级4b，缓和医疗服务处于高度融入主流卫生服务体系阶段。全球234个国家和地区中，处于等级1的有75个国家(32.1%)，等级2有23个国家(9.8%)，等级3a有74个国家(31.6%)，等级3b有17个国家(7.3%)，等级4a有25个国家(10.7%)，等级4b有20个国家(8.5%)。中国处于等级4a，美国、日本、澳大利亚、德国处于等级4b。

2 国外缓和医疗的发展政策

2.1 美国

美国是世界上较早开展缓和医疗的国家，1965年耶鲁大学护理学院院长弗洛伦斯·沃尔德邀请桑德斯博士宣传临终关怀，1974年弗洛伦斯·沃尔德与两名儿科医生及一名牧师建立了康涅狄格临终关怀中心。目前，美国80%以上的大型医院(床位超过300张)都有缓和医疗团队，6 000多名医生获得了美国医学专科委员会的缓和医学认证[6-7]。根据2015年底的数据显示，具有50张住院床位以上的大中型医院缓和医疗的普及率约95%[8]。

美国以预后为依据区分缓和医疗和临终关怀，前者基于患者需求而没有预后限制，后者则基于患者预后生存时间少于6个月。美国根据患者是否进行临终关怀将缓和医疗分为临终关怀-缓和医疗与非临终关怀-缓和医疗。

美国医疗保健系统包括私人保险公司和公共计划。医疗补助为贫困家庭和残疾人提供援助；医疗保险计划涵盖65岁及以上的人和一些年轻残疾人；退伍军人援助则为一个单独项目。2010年《平价医疗法案》制定的医疗改革逐步实施到2020年，旨在减少没有医疗保险的人口数量，改善医疗保健结果和提供，并降低成本。1986年，美国通过《安宁舒缓医疗保险津贴》，针对被医生认定的临终患者提供免费缓和医疗服务[9]。

为促进缓和医疗的发展，提高护理质量，美国制定相应政策并采取了多种措施。《平价医疗法案》在缓和医疗方面的关键部分是将医疗保险报销从“按服务收费”重组为“捆绑式付款”以提高效率，降低成本。此外，美国在卫生专业培训和认证、医疗许可和监管、加强循证研究等方面采取措施以促进缓和医疗发展[10]。在卫生专业培训和认证方面，美国要求对疗养院各级工作人员进行缓和医疗培训；确保全国护理、社会工作、牧师学校和医学院有足够数量的缓和医疗教学机构。在医疗许可和监管方面，增加对医院和疗养院的资助，为急需的患者提供优质的缓和医疗和临终关怀服务。在加强循证研究方面，政府资助开展预防和缓解疼痛及其他症状的研究，并改善处于晚期疾病的患者的沟通、决策支持和护理过渡。2002年，美国护理专业委员会建立了临终关怀和姑息护理认证。2006年，国家质量论坛公布《美国缓和医疗与临终关怀质量的框架和首选实践》，建立了质量指南，显著促进了缓和医疗的标准化发展[11]。

2.2 日本

日本是亚洲最早开始缓和医疗的国家，缓和医疗于1973年在Presbyterian Yodogawa基督教医院开始，1981年日本静冈县建立第一家缓和安宁病房，且发展迅速。缓和安宁病房在1990年仅有5家，至2010年已有235家[12]。据统计，至2014年日本已有321家缓和安宁病房，且多数建立在综合医院里[13]。

日本的国民保险涵盖缓和医疗在内的所有医疗保健。1990年，国民保险开始纳入住院患者缓和医疗服务；1992年扩展到社区家庭护理服务；2002年，国民保险资助医院缓和医疗团队的费用；2006年，家庭临终关怀诊所和日托临终关怀院进入国民保险体系。由于保险已覆盖，所以缓和医疗服务没有涉及到慈善团体和非政府组织。

日本没有单独的临终照顾法律和缓和医疗政策，但制定了相关法律和政策。如《国家健康保险法》《长期护理保险法》和《癌症控制法案》等常用来管理临终服务，对缓和医疗的开展发挥了十分重要的作用[14]。日本制定积极老龄化政策，覆盖健康、就业和社会服务等方面以应对人口老龄化。日本的《癌症控制法》(2006年)为促进肿瘤缓和医疗的发展发挥重要作用，使得缓和医疗理念在日本全国范围内迅速传播，其目的是改善所有癌症患者的生存质量[12]。该法案要求提供癌症治疗的机构也要提供缓和医疗，形成癌症治疗缓和医疗服务网。此外，日本建立了医疗护理专业协会，临终姑息治疗协会是全国性的总括机构，临终关怀基金会为研究、专业发展和公众教育提供慈善资金。

2.3 澳大利亚

澳大利亚的医疗保健由联邦政府和辖区政府共同承担[15]。联邦政府为所有的永久居民提供全民健康医疗保险，辖区政府负责资助公立医院的住院治疗。澳大利亚老年护理计划主要由政府补贴的私营(营利和非营利)提供者实施且受到高度监管。老年护理费用由联邦政府补贴，但大多数运营商表示，至少85%的养老金用于支付老年人的护理。澳大利亚养老金由公共资助且要经过经济情况调查，领取养老金的年龄从65岁增加到67岁。澳大利亚具有强制性的退休金制度，旨在为退休人员提供足够的收入。慢性病或复杂疾病患者的照顾者目前能够使用的财政资源有两种：一是经过免入息审查的护理人员津贴；二是照顾者付款。

澳大利亚缓和医疗委员会，后称澳大利亚临终关怀和缓和医疗协会，与缓和医疗委员会于1994年共同制定了澳大利亚缓和医疗标准第一版，并于2005年对此标准进行修订[16]。源自国家战略的资助计划旨在提高缓和医疗服务能力和覆盖范围。2000年澳大利亚制定了《国家缓和医疗战略》[17]，并得到所有辖区的认可，其在2010年更新，力求提高缓和医疗服务的覆盖面。为提高护理质量，澳大利亚在2006年开始实施《缓和医疗结局协作》质量改进计划，对接受不同服务的患者的结局指标进行了基准测试[18]。2007年开展了针对13项关键举措的国家缓和医疗自我评估项目[19]，通过现有的质量改进和认证周期来改善质量，支持服务[20]。健康老龄化是澳大利亚国家政策基础，2012年由联邦政府资助的“living longer-living better”的老年护理改革计划提出开展老年姑息护理咨询服务，旨在提供更好的支持以解决患者未满足的缓和医疗需求[21]。此外，澳大利亚制定了以循证为基础的缓和医疗指南，包括《治疗指南》、基于需求的评估工具以及国家《癌症疼痛指南》。澳大利亚是国际上第一个推出姑息性老年护理循证指南的国家[22]。

澳大利亚缓和医疗非政府组织包括国家缓和医疗委员会、老龄化委员会、阿尔兹海默症组织，其中缓和医疗委员会是澳大利亚的高峰倡导组织，该组织于1998年对全国缓和医疗服务进行普查，为下一个十年规划提供了依据，发布规划文件，并不断完善国家自我评估方案的制定。

2.4 德国

德国医疗保险为缓和医疗提供财政补偿，其覆盖范围包括门诊服务(如社区缓和医疗团队、普通门诊缓和医疗咨询)和住院服务(如缓和医疗病房、临终关怀中心)。在临终关怀某些特殊情况下，机构承担10%的费用，其费用可通过募捐获得。德国缓和医疗可提供多种服务，其中为老年人提供缓和医疗服务需确保家庭环境和护理设施的支持。同时，社区缓和医疗小组和志愿者对于提供缓和医疗至关重要。

德国制定相关的法律法规，建立各种专业学会以促进老年缓和医疗的发展。《社会法典》和《民法典》涵盖有关社区缓和医疗小组、住院和门诊患者临终关怀、阿片类药物管制、患者自主权和照顾者的规定。德国缓和医疗学会是从事老年缓和医疗的主要组织，与德国临终照护学会密切合作，促进老年缓和医疗的发展。德国老年医学会是代表老年医学的组织，发布了一系列重要的立场文件(如《2012年欧洲健康报告：描绘幸福之路》[23])以及根据欧洲缓和医疗学会布达佩斯承诺实施国家缓和医疗老年人计划[24]。

为促进缓和医疗和老年医学的教育发展，德国将老年医学与缓和医疗相结合，并发布了一系列缓和老年医学的规章制度，设立慕尼黑、海德堡、汉堡、曼海姆和达姆施塔特等地为示范点。自2009年起，缓和医疗和老年医学成为医学教育内容。目前，科隆大学医院设有老年医学讲座和缓和医学讲座，提供各种医学、教育和科研合作。除了学术培训外，联邦临终关怀学会和罗伯特-博施基金会为进一步指导老年人照顾者和志愿者的工作提供支持[25-26]。

3 我国缓和医疗发展情况及发展建议

3.1 发展情况

中国开展缓和医疗相对较晚，20世纪80年代，临终关怀的概念传入中国。1987年在北京成立的松堂医院是中国第一家临终关怀医院[27]。随后1988年在上海成立了另一所临终关怀医院——南汇医院。1988年7月天津医学院成立了中国内地第一个临终关怀研究机构。1998年，由李嘉诚资助的中国第一所免费临终关怀机构在汕头大学附属第一医院建立，为晚期癌症患者提供缓和医疗[28]。

3.2 发展建议

3.2.1 建立健全法律法规，完善国家发展政策

首先，建立健全法律法规为缓和医疗的开展提供法律支持，使其有法可依。其次，社会卫生政策会影响缓和医疗的可用性和可及性，没有政策支持，缓和医疗很难被公众接受和使用。我国内地尚无有关缓和医疗的法律法规，但政府对缓和医疗的政策制度及管理正在逐步建立[9]。2017年，原卫计委印发了《安宁疗护实践指南(试行)》《安宁疗护中心基本标准(试行)》和《安宁疗护中心管理规范(试行)》，规范安宁疗护服务和管理。启动安宁疗护试点工作逐步形成符合我国国情的有价值、可借鉴、能推广的安宁疗护服务体系[29]。此外，政府需制定国家发展战略以及缓和医疗评估标准以促进缓和医疗的开展。

3.2.2 大力宣传缓和医疗，加强公众对缓和医疗的认识

在我国传统文化影响下，“死亡”不可提及，公众不能正确看待“死亡”，认为提及“死亡”是不好的征兆；此外，公众没有正确认识缓和医疗，不了解缓和医疗的理念和基本知识，误认为采取缓和医疗意味着“放弃”治疗，等待“死亡”；加之公众没有提高生活质量的意识，没有认识到缓和医疗对患者及家庭生活质量的重要性。因此，首先，政府及各社会组织要对公众进行死亡教育，承认生命是有限的，死亡是生命进程的一部分，是不可避免，让公众接受死亡，正确对待死亡。其次，政府要大力宣传缓和医疗，使公众全面理解缓和医疗的理念，缓和医疗可以缓解患者痛苦，使患者有尊严、舒适地走完人生的最后旅程。最后，通过各种宣传要让公众认识到缓和医疗可以缓解身体症状，减轻患者及家庭心理压力，从而提高患者及家庭生活质量。

3.2.3 完善医疗保障制度，将缓和医疗纳入卫生服务体系

完善的医疗保障制度可以减轻患者的医疗经济负担。目前，我国除各地省级医院宁养病房和上海市设立的缓和疗护病区患者费用可纳入医保外，其他的缓和医疗费用尚未纳入基本医疗报销范围之内，主要以非政府资助的慈善机构统筹运行。不能进行医保报销即意味着患者要承担巨额的医疗护理费用[30]，加重患者及家庭的经济负担，患者拒绝使用缓和医疗服务，从而影响缓和医疗在我国的发展。因此，政府要加大缓和医疗经费投入，减轻患者经济负担，提高缓和医疗服务的使用率。此外，政府要加快将缓和医疗纳入卫生服务体系以促进缓和医疗发展，完善国家卫生服务体系。

3.2.4 加强学科建设以及医护人员专业培训

缓和医学已在全世界很多国家和地区开展起来，其中美国、加拿大、英国等国家开展较早，不仅建立了全国性的缓和医学培训组织，还将缓和医学教育纳入了医学教育中。国外许多国家已将缓和医学相关课程纳入医学生的必修课范围[30]。张杰等[31]的研究显示，中国开设缓和医学相关课程的大学只有12所(占25%)，其中开设为必修课的只有7所(占58%)，其他院校仅将其设为选修课。周霜等[32]也指出,在医学课程体系中没有特别设立临终关怀相关课程。因此，我国要加强学科建设，开设相关课程，明确教学内容，使缓和医学成为正式医学专业。采取不同组织形式对医护人员进行专业培训，加强缓和医疗专业知识教育，提高护理人员的专业技能，从而提高护理质量。

3.2.5 促进非政府组织建立

非政府组织的建立对于缓和医疗的发展具有较大意义。我国需进一步发展慈善基金会，为缓和医疗发展筹集资金，为研究提供资金支持。通过护理质量指导评估方面的研究加强证据基础，这是发展缓和医疗所必需的。非政府组织还可促进政策制定，缓和医学教育发展。发展缓和医疗不仅是政府的职责，非政府组织也应承担相应的责任。在缓和医疗的发展道路上会面临众多挑战，只有政府与非政府组织相互合作才能解决这些困难，发展缓和医疗。

随着社会发展，我国人口老龄化日益加重。为应对人口老龄化，提高老年护理质量，我国要大力开展缓和医疗医疗服务。通过加强宣传教育，使公众逐渐认可接受缓和医疗，从而提高缓和医疗服务的使用率，促进缓和医疗在我国的发展。