卢秉久教授从痰、气、血及肝脾肾三脏同调治疗非酒精性脂肪肝

武彧竹

(辽宁中医药大学 研究生学院,辽宁 沈阳110032)

脂肪性肝病(fatty liver disease,FLD)简称脂肪肝,是一种多病因引起的、病变主体在肝小叶,以肝细胞内中性脂肪异常沉积为主的临床病理综合征,主要包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化3种类型,病因上有酒精性和非酒精性FLD之分[1]。近些年来随着生活水平的提高,人们的饮食习惯逐渐发生改变,我国脂肪肝的发病率也随之上升且趋于低龄化。目前西医尚无防治脂肪肝的特效药物,而中医药对脂肪肝的治疗效果颇为可观。

卢秉久教授系辽宁中医药大学附属医院感染科主任,从医30余载,熟谙经典,博览群书,临床经验丰富,曾师从全国名老中医王文彦教授,尽得其真传。余有幸跟师学习,收益良多,现将卢教授治疗脂肪肝经验总结如下。

1 中医对脂肪肝的认识

中医学中无关于脂肪肝病名的记载,关于该病的描述,最早见于《难经·五十六难》：“肝之积,名曰肥气。”[2]《素问》曰：“肝壅,两胁痛。”[3]《金匮要略》曰：“积者,脏病也,终不移。”[4]《丹溪心法·积聚》曰：“因食、酒、肉、水、焚、血、气入积,皆因偏爱停留不散,日久成积块。”[5]根据该病的病因病机及临床表现等,可将其归属于中医“积聚”“肥气”“痰浊”“胁痛”“癥瘕”“肝著”等范畴[6]。

2 病因病机

2.1 病因

2.1.1 饮食所伤 《素问·痹论》曰：“饮食自倍,肠胃乃伤。”[3]脾胃乃后天之本,运化水谷精微,充盈四肢百骸,饮食无度,过食肥甘厚味之品,滋腻碍脾,超过其转输能力,使之运化不利,形成痰浊膏脂,停聚于内,阻滞肝络,肝失疏泄,气血运行不畅,脂浊内生。另外,《医学心悟》指出：“凡人嗜食肥甘,或醇酒乳酪,内湿从内受……湿生痰,痰生热,热生风,故卒然昏倒无知也。”[7]肥能生热,甘能壅中,故肥甘太过可使脾胃受损,中焦壅滞,运化失司,湿邪化热,炼津为痰,痰湿内蕴,也可致本病。

2.1.2 情志失调 肝主疏泄,调畅全身气机,吴鞠通云：“肝气之郁,痰瘀阻络”[8],若情志不畅,气机郁滞,横逆犯脾,致脾失健运,则水湿内停,“气为血之帅,血为气之母”[9],气血运行不畅,与痰浊相互交结而致本病。

2.1.3 劳逸失常 适当运动和劳动可调动全身气血流通,升发阳气,增强体质。《素问·宣明五气论》曰：“久卧伤气,久坐伤肉。”[3]王孟英云：“过逸则脾滞,脾气滞而少健运,则饮停湿聚矣”[10]。现代人多好逸恶劳,则脾气虚弱,致运化功能失常,水谷精微不能正常输布,痰饮水湿内停于胁下而致本病。

2.1.4 外邪入侵,禀赋不足 《诸病源候论·积聚》云：“诸脏受邪,初未能成积聚,留滞不去,乃成积聚。”若外感湿热毒邪,留着不去,日久则阻滞中焦,致脾胃功能失和,气血运行不畅,痰湿热郁,导致脂肪肝的形成。或素体禀赋不足,久病累及肾脏,肾中精气亏损,阴阳失衡,藏精及气化功能失调,蒸腾气化功能失常,命门火衰,不可温煦脾阳,助脾运化,体内津液代谢失常,饮停于内；肝肾乙癸同源,肾阴不足,不可滋养肝阴,阴虚火旺,虚火灼津,聚津为痰,也是本病发病原因之一。

2.1.5 素体肥胖,痰湿体质 除饮食、劳逸等外感因素外,也与其自身体质密不可分。痰湿体质是在遗传基础上,在外界环境因素的持续作用下,在生长发育和衰老过程中,由于脏腑功能异常,气血津液运化失司,聚湿生痰所成,以黏滞重浊为主要特征的体质状态[11]。“肥人多痰湿”,故素体肥胖的人更容易脾虚湿阻,聚湿生痰,日久发展成本病。

2.2 病机

卢教授认为脂肪肝的病变部位虽在肝,但同时与脾、肾的关系尤为密切,多由过食肥甘厚味,情志失常,劳逸失调,感受湿热之邪或禀赋不足,素体肥胖所致。肝属木,具有升发调达之性,气机调畅、气血调和是疏泄功能正常的表现,若肝失疏泄,则气机郁滞,血运不畅,相互交织致气滞血瘀,阻于肝脉。脾主运化,将饮食转化为精微物质再传输至周身,是气血津液输布代谢的枢纽。《素问·经脉别论》有述：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输于膀胱,水精四布,五经并行。”若脾失健运,饮食水谷不可被转化以营养全身,反成痰浊水湿阻滞中焦,脂浊内生。又湿邪具有重浊黏滞的特性,影响气机的升降,从而阻碍肝之疏泄。肝可助脾之健运,脾得肝之疏泄,则升降协调,运化功能健旺,正所谓“土得木而达”,若肝气不舒,横逆犯脾,使之运化不利,痰湿内停,故肝与脾关系密切,互为影响,常肝脾同病。另若病程日久,损伤及肾,则肾精亏虚。中医认为肾为先天之本,寓元阴元阳,是人体各脏腑阴阳的根本。肝体阴而用阳,需依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用,肝肾精血同源,肾阴不足则无法滋养肝阴,水不涵木,阴不制阳而发本病；肾阳不足则无法助肝之疏泄,助脾之通调水道,则脂浊内生。故本病的病机特点终归为本虚标实,肝脾肾三脏功能失调,体内气血津液输布代谢紊乱,致痰湿、气滞、血瘀相互交结而成脂肪肝。

3 辨证论治

脂肪肝是由于痰湿、气滞、血瘀互结,肝脾肾三脏亏虚所致,同时痰湿、气滞、血瘀也是促进该病的病理因素。卢教授根据其病因病机及临床表现,结合实践经验,从痰、气、血入手,肝脾肾三脏同调,标本兼顾,治法为祛湿化痰、疏肝理气、活血化瘀、健脾补肾。

脾居中州,是水湿运化的枢纽,《证治准绳》曰：“脾虚不分清浊,停留津液而痰生”,外感湿热或过逸伤脾,使脾气亏虚,泌别清浊功能时常,运化失司,清阳不升浊阴不降,出现津液代谢障碍,水湿内蕴,痰浊瘀结,临床常见身重肢倦、食少纳呆、大便稀溏、舌体胖大、边有齿痕、苔白腻等。卢教授多以苍术、白术二者合用,白术偏于健脾益气,苍术燥湿力更胜,故合用；茯苓、泽泻、薏苡仁以利水渗湿健脾；“治湿不利小便,非其治也”首见于《医学正传》[12],故用车前子通利小便以助湿邪排出体外。若湿热重者,以大黄攻积滞、清湿热、祛瘀之效以通腑泻浊；栀子泻火除烦、清热利湿,可通利三焦；黄芩亦可清热燥湿。

肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,唐容川《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木,木气冲和发达,不致遏郁,则血脉得畅。”肝气冲和条达,有利于血液的运行,若肝气升发不及,郁结不舒,则多见胸胁胀痛、满闷不舒、嗳气、因情志不遂而加重、脉弦等症。多以柴胡疏肝散加减,柴胡为君药疏肝解郁；香附、川芎理气活血止痛；陈皮、枳壳理气行滞；白芍柔肝缓急止痛；厚朴行气消积,燥湿除满。初起病在气机升降不利,若病久则气血、经络、阴阳失和,易产生瘀血等病理产物。患者易有胁肋刺痛,痛有定处,舌质暗,伴瘀斑、瘀点等。用丹参、桃仁、红花活血化瘀；三七、蒲黄化瘀不伤正；莪术、三棱破血行气止痛。若肝气乘脾,横逆犯胃,胃失和降,出现嗳气、恶心呕吐等状,多以竹茹、清半夏、旋覆花开气涤痰、降逆止呕。

本病病程日久,至后期肝脾失调,中焦脾胃受纳失常,运化无力,气血生化乏源,以致肾脏失养,先天不足以滋养后天,患者易见胁肋不适,伴腰膝酸软、头晕耳鸣、盗汗多梦、舌红少苔、脉细数等,或伴畏寒肢冷、便溏泄泻、舌淡胖苔白、脉沉弱等症。《黄帝内经》有云：“正气存内,邪不可干；邪之所凑,其气必虚”,故吾师治疗本病祛邪的同时不忘扶正。常用山药、附子、肉苁蓉、菟丝子等药温肾阳,助脾阳。因饮为阴邪,最易伤人的阳气,如果阳气能运化水湿,则水饮自除,故用温药和之,是治本之法[13]。另枸杞子、女贞子、白芍、当归、巴戟天等药可补肾养血柔肝。肝肾同源,阴血充盈,肝方得濡养,故行气祛邪不忘养阴。又酸甘化阴,故也可佐以酸味药和甘味药以柔肝。

本病患者平素常多食油腻肥甘厚味之品,又缺乏锻炼,致食滞中脘,脾胃受损,运化失调,加之肝疏泄失常,气血运行不畅,日久则气血搏结,脉络瘀塞。红曲具活血化瘀、健脾消食之效,《饮膳正要》记载 ：“红曲味甘性平,无毒,功能健脾、益气、温中。”[14],在现代研究中,动物实验和流行病学调查结果均显示,红曲具有显著的降血脂作用[15]；《本草求真》：“山楂,所谓健脾者,因其脾有食积,用此酸咸之味,以为消磨,俾食行而痰消,气破而泄化,谓之为健,止属消导之健矣。”目前通过研究山楂叶提取物(HLE)对脂肪肝大鼠的疗效,证实HLE可通过加强肝细胞的抗氧化作用和清除自由基及其代谢产物的能力,进而降低血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST),丙氨酸转氨酶(ALT)和谷酰转肽酶(GGT),改善肝细胞的损伤程度[16]。故山楂为消食积、化瘀滞之良药,是治疗脂肪肝的常用药。

卢秉久教授治疗非酒精性脂肪肝遵循扶正与祛邪兼顾,调和阴阳之法,疏肝理气,活血化瘀,健脾补肾,祛湿化痰。另嘱患者平常生活中坚持运动,程度以自身耐受为宜,饮食宜低脂、清淡、易消化,保持心情舒畅,忌熬夜,生活作息规律。

4 病例介绍

赵某,男,32岁,形体肥胖(身高178cm,体重100kg),于2017年5月13日初诊。患者诉近3个月反复出现右胁疼痛不适,全身乏力倦怠,易自汗出,食少,大便溏稀,日3～4次,小便可,眠可。舌淡红,稍暗滞,伴齿痕,苔白腻,脉沉滑。否认饮酒史,否认乙丙肝病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。现查体肝区压痛阳性,检查肝能功示：ALT 94 U/L,AST 40 U/L,GGT 74 U/L,TBIL 23.5μmol/L,血脂：TG 2.12 mmol/L,CHOL 5.83 mmol/L,LDL 3.68 mmol/L,APO-B 1.22g/L,血糖示：GLU 6.07 mmol/L。彩超示：中度脂肪肝。西医诊断为非酒精性脂肪肝。中医诊断为胁痛,证型为脾虚湿盛、痰瘀互结。卢教授予生黄芪30 g、白芍20g、桂枝20g、白术20g、苍术20g、茯苓20g、白豆蔻15g、生薏米20g、泽泻20g、山楂20g、川芎20g、牛膝20g、车前子20g、陈皮15g、腹皮15g、红曲1袋,早晚饭后日2次水煎服,1剂/1.5 d,共服10剂。嘱患者注意饮食,增加运动,保持心情舒畅。2017年5月28日复诊,上述症状均有所好转,大便2次/日,较前减少,复查肝功能和血脂均接近正常,上方加丹参15g、三七3g,早晚饭后日2次水煎服,1剂/1.5 d,共服10剂。后守方连服2个月,诸症消除。彩超提示脂肪肝较前明显好转。嘱患者忌刺激性食物,规律起居,坚持锻炼。

按:患者素体肥胖,惰于运动,食肥甘厚味偏多,致脾胃虚弱,运化失司,湿邪停滞,聚湿生痰,阻滞气机,痰瘀互结。方中生黄芪、桂枝、白芍温阳益气止痛；白术、苍术、茯苓、白豆蔻、泽泻、车前子、陈皮、腹皮健脾理气,燥湿化痰；川芎、牛膝活血化瘀；生薏米、山楂健脾和胃；红曲活血降脂。诸药合用,达健脾祛湿、理气活血之攻。另患者平日配合饮食调理和规律作息,效果良好。

5 结语

对于非酒精性脂肪肝的治疗,卢教授遵循中医整体观念,主要从痰湿、气滞、瘀血互结的病理产物入手,疏肝理气,祛湿活血,健脾补肾,卓有成效。绝大多数慢性脂肪肝患者预后良好,如能早期诊治,可以阻止脂肪肝的进一步发展,甚至使其逆转[17]。随着脂肪肝发病率的上升,吾师更建议做到未病先防,正如《黄帝内经》首篇《素问·上古天真论》所说：“食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”