发际线美容性再造的研究进展

陈弋华，刘立强

(中国医学科学院整形外科医院整形九科，北京 100144)

发际线是头皮毛发生长的边际线，根据位置可分为额区、颞区、鬓角区及耳后区。在额区根据纵深又可分为前部、后部和额簇。发际线区的毛发具有密度较低、毛囊单位平均毛发量较少及茸毛占比高等显著区别于头皮其他区域的独特特点。发际线在不同年龄、种族、脸型及性别的人群中有显著差异，对面部上1/3的轮廓形态、颜面部年轻化及性别认同等有着举足轻重的影响。与高加索人群相比，东亚人群头部毛发的发际线较平直、毛发直径较大、毛发色泽深、毛发整体密度较低[1]。生理性和病理性原因导致的发际线缺损可给患者带来巨大的生理和心理创伤，如何再造缺损的发际线并达到一定的美学效果是值得每一位整形外科医师学习和思考的课题。目前，发际线的再造方法主要有头皮前移术、毛发移植术及皮瓣移植术等。以上方法均能在一定程度上改善发际线形态或修复发际线缺损，但存在术后并发症多、修复面积有限、手术操作复杂、治疗周期长以及重建发际线外观僵硬,缺乏自然过渡等局限性。毛囊细胞克隆和组织细胞培养等技术的进一步发展可为发际线的修复提供新的思路。现对发际线的美容性再造方法的最新进展予以综述。

1 发际线的意义和解剖特点

1.1发际线的意义 发际线是头皮毛发生长的边缘，即头发的边际线。头发是一种识别特征，其颜色、密度、质地和形态的变化不仅使个体之间产生差异，而且还传达了种族、遗传和自我认同等信息[2]。浓密的、健康的头发与女性的阴柔美以及男性的阳刚之气有关。发际线决定了上面部1/3的形态和面部整体轮廓，其形状和高度可影响一个人面部年轻化的程度[3]。发际线对性别认同十分重要，面部的女性气质主要来源于眉突、眉形以及发际线形状和位置的相互作用。Hillairet de Boisferon等[4]将女性和男性的复合脸部呈现给3～4个月大的婴儿，观察到女性婴儿对男性脸部的偏好，但去除发际线呈现相同的面部时，这种性别偏好也随之消失。因烧伤、严重感染或肿瘤切除引起的发际线缺损可能给患者带来巨大的精神压力。由此可见，发际线对美学和心理学有重要意义。

1.2发际线的解剖结构 发际线根据位置可分为额区、颞区、鬓角区和耳后区。早期学者们的关注点大多集中在发际线的最前缘，即所谓的移行区。移行区的外侧部看起来形状不规则且轮廓不清，随着向后部的延伸，逐渐呈现出较清晰的形状和轮廓。移行区的不规则性对发际线的自然外观起重要作用。移行区的不规则性又分为微观不规则性和宏观不规则性：微观不规则性即仔细检查正常发际线时，可以发现高密度的、小的、间断的、三角形区域；宏观不规则性即从远处看正常的发际线，但其前缘的形态看起来并不是一条直线，有学者用“蜗牛轨迹”这一术语来描述这种外观。有学者将这种宏观不规则性归因于沿发际线存在的1～3个“丘”或“突起”，其描述了存在于发际线正中位置的中央突起和中央突起两侧的侧面突起或“侧丘”，并认为这种侧面突起或“侧丘”最多存在两个[5]。Shapiro[5]将发际线定义为将无毛的前额与毛发中心密度区域连接起来的2～3 cm宽的区域，并将其分为前部(0.5～1 cm)、后部和具有更高毛发密度的椭圆形额簇。

想要创建自然发际线需要综合考虑额部边界和紧随其后的区域、额颞角、颞部发际线及其各组成部分的细节。不同年龄、种族、脸型和性别的人的发际线也不尽相同[6]。许多国家和地区的学者和研究人员对此进行了详细的研究。Lee等[1]通过对高加索人和东亚人群的毛发进行研究发现：典型的东亚男性头颅较短，发际线相对平直，毛发的颜色较深且与皮肤颜色对比度更高，毛发直径长(东亚人和高加索人中分别为100 μm和70 μm)，毛发密度相对高加索男性更低，平均每个毛囊单位所含的毛发数较少。Bao等[7]通过对1 000名18～25岁健康中国男性青年进行研究发现，前发际区呈矩形的最多，占48.7%，其次为中央有凸起的矩形(27.9%)，中央有凸起的圆形和圆形较少；中线的平均高度为(6.78±0.75) cm；头皮各解剖部位的毛发和毛囊单位密度有显著差异；前发际区平均毛发密度较低，且分布不均匀，毛发密度从中间到外侧逐渐降低，颞区的毛发密度最低；各区毛囊单位的毛发数存在显著差异，颞前区和前发际区平均每个毛囊单位所含的毛发数相对较少，在前发际区和颞区，毛囊以单发毛囊单位为主，前发际区中茸毛占8.59%。女性的发际线较男性的复杂，发际线的中线通常高5～7 cm[3]，形状大多是圆形[8]。Nusbaum和Fuentefria[9]研究发现，81%的女性具有“寡妇峰”。Lee等[1]研究发现，在东亚女性中，圆形发际线占27%、M形发际线占28%、长方形发际线占27%，钟形和三角形分别占10%和3%。Jung等[10]研究发现，绝大部分女性的发际线有侧丘存在，这些侧丘较男性的更大、更靠外侧，并且发生频率更高。在女性发际线中，宏观和微观不规则性均不明显[2]。由于额颞部的衰退，男性发际线通常更高，呈长方形或M形，具有以上形态发际线的妇女可能看起来过于男性化和更加衰老。因此，虽然大部分女性脱发患者保留了发际线，但有些患者确实需要额部或颞部修复。此外，越来越多的女性由于先天性高发际、牵引性脱发或先前进行过面部整容手术而希望通过再造手术改善发际线的形态。

2 发际线再造

2.1头皮前移手术 在历史上，矫正高发际的手术称为头皮前移术，也有外科医师称之为发际线降低术或前额缩减术，主要应用于自觉发际线过高和额头过宽大的求美者。在头皮前移术中，首先要做一个不规则的毛发形状的切口，将头皮自帽状腱膜平面向后方解剖到颈嵴部，这种技术可有效地推进头皮2 cm[11]，头皮松弛度好的患者可推进5 cm[12]。该手术立即见效，患者一般耐受性良好，但存在脱发、瘢痕增宽以及麻木等并发症，对于头皮松弛度非常小的求美者常需要两阶段甚至更多次的手术。此外，虽然头皮前移术能够降低前额高度，但不能减小宽度，也不能矫正深的额颞部凹陷[10]。

2.2毛发移植 毛发移植是提取患者自体供区的一个或多个毛囊植入毛发稀少或缺损受区的手术方法。1984年，Headington[13]首先提出毛囊单位的概念。1987 年，Limmer[14]首次在显微镜下分离出毛囊单位。后人在此基础上不断改良手术方法和工具，目前毛囊单位头皮条切取技术(follicular unit transplantation，FUT)和毛囊单位提取技术(follicular unit extraction，FUE)是现代毛发移植的主要技术手段[15]。FUT通过切取供区(如后枕部)头皮条，而后在光学设备辅助下分离得到单个毛囊单位移植体，最终将毛囊单位移植体移植到毛发缺损区。FUT较为简便，易于掌握，但耗时较长，需要有经验的操作团队完成大量分离毛囊单位的工作。FUE通过环钻切取供区真皮层中单个毛囊单位并取出，而后直接或经进一步分离后移植至受区。FUE的优点是创伤较小，不需缝合，术后愈合较快[16]，但有毛囊单位获取有限，耗时较长，对操作者要求较高，若不慎损伤毛囊，移植毛发存活率低等局限[17]。Gho和Neumann[18]运用纵向部分毛囊单位提取术，相对增加了供区头发数量。2016年，Lee等[1]根据东亚人群毛发密度相对较低、直径较粗、毛发色泽与肤色差异大等特点，为东方人发际线术前设计、手术方案和操作要点提出了建议和指南，该研究特别提到，东亚人从表皮到真皮乳头层毛囊的平均距离(5.5 mm)较高加索人(4.5 mm)长，在毛囊单位提取或皮条切取术收获供体时有更高横断毛囊的风险。

毛发移植对男性秃发和除皱手术造成的发际线缺损是一种较好的选择[19-21]，但也存在以下局限性：①对于面积较大的发际线缺损，供区可取发条相对有限，受区接受毛发移植后毛发密度不足，一次毛发移植不能达到理想的毛发密度，需多次毛发移植[18]。②对于发际线缺损处为烧伤或其他病因导致的瘢痕者，由于瘢痕组织质硬、血运差，毛发移植操作较为困难，移植后毛发存活率低[22-23]。③毛发移植术重建的发际线外观过于僵硬和平直，缺少自然发际线流畅的弧度和侧丘等细节。④供区平均每个毛囊单位所含毛发数较多(枕部为1.89根/毛囊单位，头顶部为1.84根/毛囊单位，而颞前区和前发际为1.16根/毛囊单位和1.18根/毛囊单位[7])，毛发较粗硬，即使采用单发毛囊单位移植，也难于还原前发际线区茸毛过渡到裸露皮肤的自然形态。

2.3皮瓣移植 皮瓣是指自带血液供应的一块皮肤和皮下组织，因其制备和使用过程中部分与本体相连，相连部分被称为“蒂”，相对被转移的部分被称为“瓣”。根据取材部位与修复受区的距离可分为局部皮瓣和远位皮瓣(或带蒂皮瓣)。根据皮瓣血液循环方式又可分为任意型皮瓣和轴形皮瓣。头皮的皮瓣移植是目前治疗瘢痕性秃发的首选方法[24]。在发际线再造手术中根据是否使用皮肤软组织扩张器一期手术扩张头皮可分为非扩张皮瓣转移修复和扩张皮瓣转移修复两大类。

1975年，Juri[25]采用旋转颞浅血管顶支为蒂的颞枕部返流型非扩张皮瓣修复头顶部毛发缺损，该手术能够即刻修复毛发缺损，但返流型皮瓣血运较差，部分皮瓣远端出现坏死。由于头皮部分皮肤与帽状腱膜连接紧密，在颞枕部切取较大面积头皮瓣后，供区切口难于直接缝合，勉强缝合后易出现切口愈合延迟、裂开及瘢痕增生等并发症。此外，将颞枕部皮瓣旋转近180°修复头顶部缺损，术后受区的毛发方向无法与自然毛发方向保持一致，达不到美容性修复的要求。Ridgway和Pribaz[26]应用旋转转移的颞区头皮皮瓣和耳后头皮皮瓣对除皱术后发际线缺损进行修复发现，非扩张的局部皮瓣修复发际线缺损存在以下局限：①可直接修复的缺损面积有限；②术后毛发生长方向较难与正常毛发生长方向相同；③旋转皮瓣会产生猫耳朵畸形。

皮肤软组织扩张技术是将皮肤软组织扩张器置入皮肤软组织或肌肉组织下，定期向扩张囊内注射0.9%NaCl注射液使扩张器体积增加，因皮肤软组织深部结构增大而对皮肤产生张力，使皮肤逐渐延展扩张，使用扩张得到的“额外”皮肤和软组织进行组织修复和器官再造的一种方法[27]。扩张皮瓣转移修复法相对游离皮肤移植以及非扩张皮瓣转移修复法有着十分明显的优势，其为再造受区提供更为相近的皮肤色泽、良好弹性以及延展性的同时最小化供区组织的损伤。扩张皮瓣转移修复法的缺点和局限性也较为明显，该修复法至少需要二期手术完成，期间要经历较长的扩张注水过程，组织扩张器相关并发症如感染、扩张器外露、置入失败(包括扩张器破裂等)、皮瓣缺血坏死等的发生率较高。组织扩张技术应用于发际线再造时可利用一部分扩张新增的带毛发的头皮修复病损，剩余部分修复供区，供区切口可做到无张力缝合，降低了切口裂开、愈合不良及瘢痕增生等供区并发症的发生率。此外，延迟扩张皮瓣的血供也更加可靠。故此，扩张皮瓣转移修复法适用于头皮组织的修复重建[28-29]。Fan和Yang[30]应用扩张的头皮组织修复烧伤后瘢痕性秃发。该研究认为，如供区头皮毛发与受区原有毛发平行，只需将供区头皮皮瓣进行推进；如供区头皮毛发与受区原有毛发成一定角度，则需将供区头皮皮瓣旋转同样的角度进行修复[30]。Yang等[31]采用带颞浅血管蒂的颞枕部扩张皮瓣修复鬓角部缺损，取得了良好效果。

皮瓣转移修复头皮及发际线的方法存在以下局限：首先，各法均局限于发际线毛发的修复，烧伤或肿瘤等病损常常导致整个发际线及发际线外侧区皮肤的整体缺失，单纯携带毛发的皮瓣转移不能同时修复发际线前无毛发部分皮肤的缺失。其次，以上手术切口均位于再造的发际线处，瘢痕较为明显。此外，大部分皮瓣转移形成的新发际线的毛发分布、密度及毛囊单位结构等与自然发际线有较大差别，难以达到美学再造的要求。

3 结 语

发际线具有重要的美学和心理学意义。创建自然发际线需要综合考虑发际线各组成部分的细节，不同年龄、种族、脸型和性别的人的发际线也不尽相同。现有的发际线再造主要有头皮前移手术、毛发移植及皮瓣移植等方法，毛囊单位移植可以为患者提供非常自然的发际线外观。毛囊细胞克隆技术和组织细胞培养技术的进一步发展可能有助于整形外科医师摆脱供区不足、术后供区并发症和手术操作繁琐等的困扰。但对于大面积的瘢痕性发际线缺损，要想获得自然美观的治疗效果，还需探索新的手术方法。