他汀类药物防治冠心病的价值及护理体会

高欣

天津市河西区友谊路街社区卫生服务中心，天津 300211

心血管疾病是世界范围内致死原因的首位，其中发病率最高为冠心病。冠心病危险因素较多，包括肥胖、糖耐量异常、吸烟、高血压等，其中最重要的危险因素是高血脂[1]。近年研究发现降低胆固醇或低密度脂蛋白水平可有效降低心血管疾病发生率，而每减少10%水平胆固醇将降低15%冠心病死亡率，并降低10%总死亡率。因此，在冠心病患者预防中降低胆固醇或低密度脂蛋白水平是重要防治措施，患者使用调脂药物时间及调脂程度与获益有直接联系[2]。目前，临床上普遍采用他汀类药物作为调脂药，其是基于抑制肝细胞合成胆固醇途径达到调血脂目的[3]。基于此，本文将他汀类药物作用机制及不良反应等综述如下。

1 他汀类药物

他汀类药物是一种羟甲基戊二酰辅酶A的还原酶抑制剂，而羟甲基戊二酰辅酶A是合成胆固醇的限速酶，其还原酶可促使羟甲基戊二酰辅酶A变成羟甲基戊二酸[4]。他汀类药物结构中含有羟甲基戊二酸，可在体内水解成活性酸，与羟甲基戊二酰辅酶A还原酶发生竞争性抑制，阻止羟甲基戊二酰辅酶A转化，减少内源性胆固醇合成，最终降低患者血清中低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平[5]。他汀类药物还可通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A刺激肝脏生成低密度脂蛋白受体，从而加速清除低密度脂蛋白胆固醇。低密度脂蛋白受体与低密度脂蛋白胆固醇结合后将进一步促进极低密度脂蛋白降解，而极低密度脂蛋白是合成三酰甘油的载体，由此导致三酰甘油水平减少而高密度脂蛋白水平增加。

他汀类药物可分为真菌衍生物、真菌衍生物分离提成及人工合成三种，随着科学技术发展，人工合成他汀类药物成为主要应用品种。他汀类药物还对未确诊为冠心病但低密度脂蛋白胆固醇上升的患者有一定预防作用，但对老年患者的预防效果将有所降低。他汀类药物除调脂作用外还具有抗炎、抗氧化应激、减轻心肌再灌注损害、改善内皮功能等作用。经皮冠状动脉介入术是治疗冠心病的主要方式，而患者进行经皮冠状动脉介入术后常发生心肌坏死，临床表现为心肌酶水平增加，原因是介入治疗触发患者体内发生二次炎症，术前给予高剂量他汀类药物强化治疗则可有效降低心血管事件发生率[6]。石少虎等[7]对文献进行Meta分析发现经皮冠状动脉介入术前给予负荷剂量的他汀类药物可显著减少心血管不良事件发生率。他汀类药物抗炎机制主要为其与淋巴细胞中功能性抗原相结合，从而抑制淋巴细胞及细胞间黏附因子发生作用，抑制白细胞介素参与活化T淋巴细胞，发挥抑制免疫作用，达到降低炎症因子表达效果[8]。

2 阿托伐他汀

阿托伐他汀分子结构中具有苯环及氮杂环，使其不需经过代谢即可拥有生物活性，分子量较大，具有调脂作用强、疗效迅速、作用时间长等优势[9]。阿托伐他汀具有开环羟酸结构，有一定药理活性，可经过代谢消除药物活性，大部分可通过肝脏代谢灭活，血浆蛋白结合率高达95%以上。阿托伐他汀可降低脆性病变脂质含量，降低蛋白质分解活性，加强纤维帽厚度及胶原含量，从而减少炎症细胞迁移；通过降低炎症因子水平及抑制平滑肌增生，加强纤溶活性，进而加强斑块稳定性[10]。张梅等[11]研究发现对急性冠脉综合征患者采用阿托伐他汀结合氯吡格雷治疗炎症因子水平更低，血管内皮功能改善更显著。阿托伐他汀还能改善心肌梗死后患者心脏的微环境，并促进肝细胞持续分化，可能是通过抑制细胞吞噬作用、氧化反应及释放炎症因子发挥作用[12]。阿托伐他汀出现剂量过量时需按照病症选择相应治疗措施，同时阿托伐他汀与血浆蛋白结合率较高，故血液透析无法提高清除率。阿托伐他汀口服后吸收较快，在使用后2h内即可达到最大血浆浓度，吸收程度与使用剂量成正比。阿托伐他汀在人体内半衰期平均为14h，由于活性代谢产物的产生，抑制活性可持续30h。

3 瑞舒伐他汀

瑞舒伐他汀是全合成的一种单一对映异构体化合物，包括一个含苯氟的基团和一个甲基氨苯磺胺基团，是亲水性他汀类药物，属于氨基嘧啶衍生物[13]。瑞舒伐他汀的亲水性导致其被动扩散能力低下，可通过有机阴离子转运进入肝细胞，但难以进入其他细胞，故肝选择性较高。瑞舒伐他汀与其他他汀类药物相比除肝选择性更高外还具有以下特点：与其他药物相互作用少，抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶剂调脂效果更强，消除半衰期长，年龄、性别、时间对药物活性及药代动力学无影响。范智波等[14]研究显示瑞舒伐他汀治疗冠状动脉硬化性急性心肌梗死患者血脂水平低于对照组。瑞舒伐他汀可逆转冠状动脉硬化程度，通过积极治疗可有效终止亚临床低危动脉粥样硬化患者病情进展[15]。瑞舒伐他汀服用后3h达到最大血药浓度，剂量与最大血药浓度呈线性关系，90%出现在大便中，其中又有92%左右为原型化合物，提示瑞舒伐他汀主要通过原型排泄。瑞舒伐他汀半衰期可达19h，与血浆蛋白结合率在90%左右。

4 辛伐他汀

辛伐他汀本身并无活性内酯，在口服吸收后经过水解作用形成对应的β-羟酸结构，发挥竞争性抑制作用。辛伐他汀可降低羟甲基戊二酰辅酶A的还原酶活性，从而减少生成胆固醇；还能抑制β-100载蛋白的合成路径，进而降低肝脏合成及分泌三酰甘油脂蛋白[16]。辛伐他汀可减少生成甲基二羟戊酸，而甲基二羟戊酸可促进动脉内皮损伤部位的内皮细胞持续增生，并刺激平滑肌处细胞进行增殖和迁移，同时还会促进胆固醇酯化，从而加速动脉壁中脂质沉积，促进动脉硬化。因此，辛伐他汀可减慢动脉粥样硬化进程，促使周脉粥样硬化斑块消退。经皮冠状动脉腔内成形术及冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效手段，但术后再狭窄程度较高，而内皮细胞持续增生及平滑肌细胞的增殖迁移是主要影响因素，故辛伐他汀对预防术后血管再狭窄有一定作用。张红心等[17]研究发现介入治疗前使用辛伐他汀治疗患者术后冠状动脉发生再狭窄比例明显低于对照组。辛伐他汀口服后对肝脏有高度选择性，大部分药物在肝脏经过首过吸收效应，后经过胆汁排泄，与血浆蛋白结合率可达95%。

5 他汀类药物不良反应及护理

5.1 胃肠道反应胃肠道反应是常见的他汀类药物不良反应，包括恶心、腹泻、便秘等，对患者危害较小，停药后可较快缓解[18]。针对此不良反应，护理人员需在用药期间密切关注患者消化道反应情况，并及时记录恶心、呕吐、腹泻的次数及量，告知患者轻微胃肠道反应是正常情况，从而减少顾虑心理，给予患者易消化饮食，并忌辛辣、刺激、油炸食物，少量多餐，按照医嘱采用甲氧氯普胺注射液进行止吐，通过黄连素等抗生素止泻并用温水清洗肛周，保证清洁干燥，不良反应严重者需根据医嘱及时减量或停药。

5.2 横纹肌溶解症横纹肌溶解症是指损害横纹肌后向外周血释放大量肌红蛋白、乳酸脱氢酶等，临床表现为肌肉痉挛、肌肉水肿、急性肌痛等，严重者将导致急性肾衰竭，进而威胁生命[19]。用药过程中需及时监测肌肉损害症状及血肌酸激酶水平，当发现该指标持续增加且无法用其他原因解释时应遵医嘱减量或停药。患者一旦确诊后，应及时、准确的大量补液，使用利尿剂加速清除肌红蛋白，并采用碳酸氢钠维持尿道碱性。护理人员应准确记录患者24h出入量，观察尿液颜色、形状；询问患者肾脏疼痛情况，监测实验室指标；多与患者沟通，减轻其不良情绪；在病情缓解期进行适量运动，从而加强体质，利于促进钙的吸收，可缓解下肢酸痛。

5.3 肝功能异常他汀药物主要通过肝脏细胞代谢，可能引起无症状转氨酶水平升高，导致肝脏毒性[20]。服用期间需密切观察患者是否出现胃肠道反应、是否出现黄疸、肝肿大，并定期监控肝功能指标。对转氨酶升高患者可根据病情给予减量或停药，使用护肝片护肝，指导患者清淡饮食，忌酒精饮品，控制体重并防止劳累。

5.4 精神抑郁他汀类药物可能导致患者神经内分泌功能出现障碍，从而引起精神抑郁症。抑郁症是由于不同原因引起的临床表现为抑郁的情感障碍症候群，是不愉快的心境体验。针对抑郁症患者，需按医嘱及时停药，并防止患者自杀及自伤，将患者安置于方便护理人员观察的病房，家属进行陪护，保证病房内安静、阳光充足，指导患者改善睡眠，包括温水泡脚、睡前饮用牛奶等，必要时可给予药物帮助；加强对患者的生活护理，使用有积极意义及有新鲜面的语言刺激患者，多与患者沟通，引导患者表达想法，给予关心。

6 冠心病护理

患者应注意控制影响冠心病的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、糖尿病等，故护理人员需鼓励冠心病患者更改生活方式：戒烟、保证充足睡眠、低脂饮食、防止精神紧张等。护理人员可通过专业护理，掌握患者心理，通过针对性教育方式，取得患者配合，从而控制危险因素。护理人员可根据患者不同需求提供健康教育，内容包括冠心病危险因素、心绞痛发作的处理、服药时注意事项、运动相关知识等。由于冠心病患者存在时间紧迫感强、争强好胜、不耐烦等行为特征，在心肌梗死发病期，患者无法感知病情发展，造成延误就诊；发生胸痛后，患者常有压抑、焦虑情绪，导致神经内分泌系统紊乱，加重病情。因此，对冠心病患者应给予心理治疗，采用专业行为及训练影响患者行为、态度等，从而消除病症，改善心理情绪，利于康复。运动锻炼可改善患者心肌利用氧气能力，减少心肌氧耗，促进形成冠状动脉侧支循环，提高冠状动脉扩张能力，故护理人员可指导患者进行适量运动锻炼。

综上所述，他汀类药物是调脂的常用药物，可以有效降低胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及三酰甘油水平，最终达到减少发生心血管事件的目的。他汀类药物中，阿托伐他汀、辛伐他汀及瑞舒伐他汀是常用的三种，使用剂量各不相同，其中瑞舒伐他汀降脂能力更强。他汀类药物主要不良反应有胃肠道反应、横纹肌溶解症、肝功能等，通过相应减量及停药可缓解。冠心病患者护理包含多方面，护理人员可根据病情不同及患者个人情况给予相应护理措施，帮助患者早日康复。