镇痛分娩临床应用的研究进展

2019-02-25 03:33侯玉萍

医学综述 2019年24期

刘梅,侯玉萍

(青海省妇幼保健院妇产科，西宁 810000)

分娩是大部分育龄女性必经的生理过程,分娩期间女性承受的巨大产痛常导致产妇出现紧张、焦虑、恐惧等心理[1]。随着人们生活水平的提升和现代化医学模式的改变,孕产妇及其家人对生育保健服务质量的要求也在逐渐提高，而减轻产痛则是大部分产妇最为关注的产时保健内容之一,为产妇找到一种既能缓解产痛,又不会对母婴健康产生影响的镇痛手段是产科工作者的责任和义务[2]。理想的镇痛分娩技术应具备:①镇痛效果好；②起效快、操作简单方便；③对母婴健康影响小；④在保证产妇清醒的条件下,还能保证其活动自如且不会对子宫收缩力产生影响,同时产妇还能够主动加入分娩过程中；⑤一旦产妇无法继续自然分娩,镇痛的实施不会对剖宫产的开展产生影响[3-4]。目前临床上应用的主要镇痛分娩方式包括吸入镇痛、非药物性镇痛、椎管内镇痛、全身阿片类药物镇痛等。现就各类镇痛方法的作用机制和镇痛效果以及镇痛分娩的实施与自然分娩质量的相关性进行阐述,现综述如下。

1 分娩疼痛与镇痛

明确产痛基础解剖知识是目前使用区域麻醉技术缓解分娩疼痛感的关键。第一产程产妇的内脏疼痛可通过阻滞双侧的腰椎交感神经及颈旁神经丛缓解,胎儿在产道内下降引起骶部躯体疼痛可通过阻滞双侧阴部神经缓解。故在第一产程与第二产程采取椎管内麻醉与硬膜外麻醉的镇痛效果较理想。镇痛实施及分娩期间组织损伤对母体及胎儿有间接或直接影响,循环及呼吸系统受到疼痛刺激、下丘脑自主神经功能改变、焦虑抑郁等心理动力学行为等均对母婴有一定的不利影响,而上述反应在疼痛缓解后有所改善[5]。分娩疼痛刺激产妇的呼吸系统,增加宫缩时产妇每分钟耗氧量及通气量,在宫缩期间换气不足将引起母体血氧不足,间接刺激胎儿血氧不足,镇痛分娩的开展可能会加重肺换气不足现象,引起呼吸衰竭[6]。而若换气过度又将导致严重的氧合血红蛋白分离曲线移动或呼吸性碱中毒,从而导致胎儿获氧量减少,影响新生儿结局。目前对分娩镇痛安全性的研究仍处于初级阶段,了解分娩期间各个有害刺激步骤的相互作用，更好地理解产妇自然分娩的疼痛过程,找到神经受体与递质参与的机制是突破传统分娩镇痛治疗的关键[7]。

2 镇痛方式

2.1非药物镇痛情感支持、分娩教育、芳香疗法、按摩、冷热疗法、音频疗法等非药物治疗手段在一定程度上可帮助产妇缓解产痛。此外还有部分技术需要专门培训或专门设备,这类技术包括皮内注射水、水疗、经皮电神经刺激、生物反馈、按摩、针灸、催眠等,但上述技术大多未经严格的科学研究证实其功效,故在临床中的应用有局限,其效果需进一步证实,不可盲目实施[8]。

目前,产前教育在围生期保健中被广泛应用,分娩教育对分娩方式选择、分娩持续时间及不健康婴儿出生率是否有影响尚未被证实,故仍需继续研究。此外,产妇在分娩期间获得亲友支持是否影响分娩疼痛感也无可靠研究支持。赵立娟等[9]的研究发现,女性在获得助产士或配偶连续分娩支持或可缩短分娩时间,降低剖宫产率,降低镇痛干预率,并获得最大的分娩满意度,但该结果对围生儿的结局并无较大影响。英国多采用经皮电刺激镇痛,但有研究证实经皮电刺激后产妇疼痛感并无较大缓解[10]。

2.2全身性镇痛目前,使用阿片类药物镇痛和吸入性镇痛是较常规的分娩镇痛方法,一氧化二氮是目前使用最为广泛的吸入性麻醉剂,该药物是50%氧与50%的一氧化二氮的混合物,需要特殊的净化设备辅助以保证药物使用的安全性及减小对环境的污染。指导产妇正确吸入麻醉药物,可帮助大脑一氧化二氮浓度峰值与最高宫缩峰值同时发生,达到最佳的镇痛效果。目前一氧化二氮用于镇痛分娩是否有负面影响仍存在较大争议[11]。一氧化二氮的间断使用对母婴均较为安全,但若产程中产妇出现血氧不足等情况需增加系统性阿片类镇痛药物及一氧化二氮的使用量时,此时药物的副作用可能会显现,安全性也降低[12]。

2.3椎管内镇痛在分娩期间采取椎管内镇痛是相对有效的镇痛手段。一项调查显示，2005年美国有>60%的产妇选择椎管内镇痛分娩,芝加哥的一所医院产妇选择椎管内镇痛的分娩率竟高达90%；而英国有近1/3的产妇选择实施椎管内镇痛分娩[13]。椎管内镇痛使用最为广泛的是连续腰椎硬膜外镇痛+脊髓硬膜外镇痛,采用联合手段可能与大部分产妇的分娩时间较椎管内镇痛药物的有效时间长有关,若单一采取硬膜外镇痛或脊髓内镇痛的灵活性较差,镇痛效果不理想。但随着产科临床的发展,目前椎管内麻醉在镇痛分娩中的应用已不多见,这可能是因为椎管内麻醉镇痛的实施需要使用较大剂量的局部麻醉药物,导致分娩风险大大增加[14]。

3 镇痛分娩药物

目前常采用局部小剂量麻醉药复合镇痛药的方式用于分娩镇痛,麻醉药物常用酰胺类局部麻醉药,如罗哌卡因、布比卡因等；麻醉性镇痛药则以阿片受体激动药为主。小剂量麻醉药物复合麻醉性镇痛药物能在不同环节阻滞疼痛冲动的产生。阿片受体药物则能够直接作用于脊髓受体,阻断感觉神经传导,两者协同作用不仅增强了镇痛效果,减少局部麻醉药物的使用剂量,同时还不会对母婴产生影响,目前已广泛用于产科临床[15]。

3.1局部麻醉药物罗哌卡因和布比卡因是常用的镇痛分娩局部麻醉药物,两者均具备药效明显、镇痛持续时间长、对母婴影响小等优点。

3.1.1布比卡因属于消旋体,由等量的右旋体和左旋体组成,药物对心脏及中枢神经有较大毒性,且有一定运动阻滞之效。体外试验表明,芬太尼、吗啡、可乐定、舒芬太尼等对布比卡因的氧化代谢无抑制作用,但上述药物中无CYP3A4或CYP1A2同型物抑制剂,虽然还未进行临床研究,但有可能布比卡因的代谢机制受已知的CYP3A4诱导剂(如苯巴比妥、苯妥英、利福平等)或CYP3A4抑制剂、CYP1A2诱导剂(如奥美拉唑等)或CYP1A2抑制剂的影响[16]。需要注意的是,应用布比卡因时需预防药物过量,故在使用期间应尽可能分次注射,且注射或滴注期间密切观察患者的生命指征与意识状态,一旦发生变化应及时给予氧吸入[17]。布比卡因也有一定的药理毒性,但经人淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠淋巴瘤突变实验、细菌突变实验等均未发现布比卡因的致突变作用[18]。布比卡因引起的运动阻滞效应在血药浓度较高时最佳。杨豪[19]比较了布比卡因与罗哌卡因在镇痛分娩中的应用情况发现,布比卡因的运动阻滞较高,但综合考虑下,罗哌卡因已取代布比卡因的位置主要用于镇痛分娩。

3.1.2罗哌卡因以单纯左旋体为主,心脏毒性较低,药物产生的运动神经阻滞之效与血药浓度相关。0.2%的罗哌卡因能阻滞感觉神经,但不会阻滞运动神经；0.75%时不仅有理想的感觉神经阻滞之效,还会产生一定的运动神经阻滞之效[20]。罗哌卡因不会蓄积在胎儿脂肪内,同时也不会影响子宫及胎盘的血流,母婴安全性均理想。汤蓓蕾等[21]比较布比卡因与罗哌卡因用于镇痛分娩的效果及安全性发现,应用低浓度罗哌卡因有感觉运动神经阻滞分离发生,因其几乎无心脏毒性,故临床应用优于布比卡因。值得注意的是,罗哌卡因仅供有区域麻醉经验的临床医师或在其指导下使用,常用麻醉剂量应参照药物的使用说明,决定药物使用剂量时,临床医师的经验与患者的自身状况非常重要。

总体而言,外科麻醉,如硬膜外用药需要较高浓度与剂量,但用于分娩镇痛这种急性疼痛控制,建议使用较低剂量及浓度。此外,药物在使用后其起效时间与持续时间会有个体差异,故在药物使用期间应预计平均使用范围,并参照相关标准,在注射前与注射期间仔细回吸避免静脉内注射,若患者需要大剂量注射则建议使用3～5 mL试验剂量的含有肾上腺素的利多卡因,以保证注射的安全性[22]。

3.2麻醉性镇痛药物

3.2.1芬太尼芬太尼是常见的麻醉镇痛药,镇痛强度是吗啡的75倍,芬太尼复合罗哌卡因对母婴无影响,且大部分产妇可无痛行走。Bang等[23]将罗哌卡因复合芬太尼用于镇痛分娩发现,联合用药不仅延长了镇痛持续时间、加快了罗哌卡因的起效时间,同时还可提高产妇的分娩满意度,值得在临床上推广应用。芬太尼是强效镇痛药,适用于麻醉前、中、后的镇痛与镇静,是目前常用的复合全身麻醉药物,可用于麻醉前给药及诱导麻醉,并作为辅助用药与全身麻醉及局部麻醉药合用于各类手术。氟哌利多2.5 mg+芬太尼0.05 mg混合液麻醉前给药能获得理想的镇静作用,虽患者对外界漠不关心但合作度理想[24]；此外,芬太尼还能用于术前、术中及术后各类剧烈疼痛,镇痛效果理想[25]。但需注意,芬太尼禁用于支气管哮喘、呼吸抑制、对药物敏感、重症肌无力者,且禁止与单胺氧化酶抑制剂联合使用。

3.2.2舒芬太尼舒芬太尼具有易通过血脑屏障及细胞膜、亲脂性高等优点,其镇痛效果是芬太尼4倍之多,药物作用时间长,是当前最为理想的镇痛分娩用药[21]。王大伟等[26]研究指出,舒芬太尼与罗哌卡因复合使用可延长镇痛持续时间,产妇满意度好。故舒芬太尼用于镇痛分娩有一定优势。虽各研究已对药物的使用方法及剂量进行了说明,但在使用期间仍应根据患者的个体反应与临床情况调整使用剂量,需考虑患者体重、年龄、一般情况及联合使用的药物种类等；此外,药用剂量还取决于手术的难度、持续时间及术中需要的麻醉深度,故部分患者在麻醉诱导期间可加用氟哌利多,以减少恶心呕吐的发生,增强药用安全性[27]。

3.2.3瑞芬太尼瑞芬太尼是芬太尼家族中一种真正的短效阿片类镇痛药[28]。2003年瑞芬太尼在我国上市,该药是一种纯粹的μ受体激动类药,相较于其他阿片类镇痛药,该药的代谢并不单纯依赖肝肾功能,具有作用时间短、消除快、作用时间与给药时间不成正比等特点[29]。因瑞芬太尼能够快速经过胎盘,虽有少部分转运给胎儿,但并不会在胎儿体内长时间停留,故用于分娩镇痛的安全性较高[30]。虽然瑞芬太尼应用价值高,但其也存在一系列不良反应,如呼吸抑制、呕吐、恶心等,有研究指出,瑞芬太尼用于分娩镇痛会显著降低孕产妇视觉模拟疼痛评分,同时不影响新生儿的呼吸、心率、血气等,安全性较理想,孕产妇及其家属对药物应用的价值均认可,接受度好[31]。

4 镇痛分娩与分娩质量

4.1对产程的影响目前学者们对镇痛分娩对分娩产程的影响并未达成共识，分娩期间实施硬膜外镇痛的有效性和安全性均理想,但硬膜外镇痛是否对产程有影响存在较大争议。这可能是因为目前各个研究对产程延长与缩短的定义不一、研究样本较少及使用新旧产程标准不同等导致的。因此,在未来的研究中仍需开展大样本的随机对照研究来证实镇痛是否会对分娩产程有影响。

4.2镇痛分娩不良反应目前,小剂量阿片类镇痛药复合局部麻醉药是常用的椎管内麻醉手段,但阿片类药物的使用常会导致一系列诸如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、发热、胎儿心动过速、尿潴留、新生儿呼吸抑制等不良反应。Hung等[32]研究表明,子痫前期产妇实施硬膜外镇痛分娩会导致产妇在产后发生低血压。硬膜外镇痛分娩的不良反应多因阿片类药物导致,主要表现为恶心、呕吐、皮肤瘙痒等[33]。王娴等[34]的研究也证实,舒芬太尼复合罗哌卡因可导致产妇分娩期间出现胎心减速、瘙痒、发热、产后背痛等不良反应,且发生率高于单用罗哌卡因的产妇。以上研究提示,临床应针对产妇个体情况为其选择合适的镇痛分娩手段,在减轻产妇疼痛感的同时还应保证镇痛实施的安全性,减少产妇产时与产后合并症的发生,提高自然分娩质量。

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