右美托咪定联合丙泊酚对胸腔镜下肺叶切除术患者单肺通气肺损伤的影响

张剑荣， 谢 恬， 林 群

随着微创外科技术以及胸腔镜技术的发展，单肺通气为胸外科手术提供了良好的视野[1]。单肺通气(one lung ventilation，OLV)是一种为隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧肺的胸科手术通气方法[2-3]。OLV已应用60多年，可追溯到发明双腔气管导管的时代。OLV时灌注无通气肺的血液如果未得到氧合会造成静脉血掺杂，从而引起因肺组织缺氧、牵张所造成的肺损伤，严重时还会引起呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)[4-6]，由于其并发症和死亡率高，受到临床医师的高度重视。本研究应用右美托咪定联合丙泊酚对胸腔镜下肺叶切除术患者OLV肺损伤的影响展开研究，旨在发现一种更好的方法以达到减轻患者肺损伤、保护患者肺部的目的，现报道如下。

1 对象及方法

1.1对象 收集2017年2月-2018年7月行肺叶切除术的患者84例(切除的肺叶均为1个)，男性66例，女性18例，年龄(63.3±5.2)岁(41～70岁)。纳入标准：(1)ASA(美国麻醉师协会)分级Ⅰ，Ⅱ级，心功能Ⅰ，Ⅱ级；(2)未合并高血压病、糖尿病和血液系统疾病等基础疾病；(3)既往无肺部慢性疾病，无窦性心动过缓、房室传导阻滞或病态窦房结综合征。排除标准：(1)肝肾功能不全；(2)术前2周有肺部感染史；(3)合并严重哮喘病史，有精神及神经系统疾病史；(4)长期服用对肺功能有影响的药物。

按照随机数字表法将84例患者分为4组(n=21)，即对照组(A组)、丙泊酚组(B组)、右美托咪定组(C组)及右美托咪定联合丙泊酚组(D组)。4组患者在性别、年龄和体质量指数(body mass index，BMI)方面比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 各组一般资料比较Tab 1 The comparison of general data in groups

BMI：体质量指数. A组：对照组； B组：丙泊酚组； C组：右美托咪定组； D组：右美托咪定联合丙泊酚组.

1.2诊断标准 依据《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》[7]：(1)常以阵发性、刺激性干咳为首发症状，无痰或仅有少量的白色泡沫状黏液痰。(2)咯血，间断或持续性痰中带血，大咯血少见。如病变累及胸膜或胸壁则可出现持续、固定而剧烈的胸痛。(3)中心型肺癌引起气道阻塞时可有胸闷、气促。(4)可有消瘦、乏力、食欲减退和体质量减轻体征。

1.3方法 (1)术前准备：通过X线检查，确定病变部位，了解健侧肺情况；用肺功能检测仪(RSFJ1000，成都日升电气有限公司)对患者行肺功能检查，用血气分析仪(GEM Premier 3500，美国Instrumentation Laboratory公司)进行血气分析测定；纠正心脏功能，改善全身营养等。(2)麻醉：依次给予舒芬太尼0.4 μg/kg(批号：180366，宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：50 μg/mL)、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg(批号：18467033，贝朗药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20093542，规格：10 mg/mL)、顺阿曲库铵0.2 mg/kg(批号：1811041，浙江仙琚制药有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：每瓶5 mg)，行左侧双腔支气管导管插管，以纤维支气管镜(F1-16RBS，日本HOYA株式会社)确定双腔气管导管位置，接麻醉机(Aestiva/5 790，美国Datex Ohmeda公司)行机械通气(通气参数：双肺通气时潮气量VT6～12 mL/kg，通气频率12～20 min-1，吸气时间0.8～1.2 s，吸氧浓度50%～80%)，麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管，用于检测有创动脉压和采集血样。麻醉维持予吸入七氟烷1.0%～2.5%(批号：09030131，上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：每瓶100 mL)，静脉维持泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1(批号：80A11161，江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113508，规格：每瓶1 mg)，术中每隔1 h间断给予顺阿曲库铵2～5 mg。(3)体位：麻醉诱导及双腔气管导管定位完成之后体位改为侧卧位。(4)B组和D组诱导插管后均予静脉泵注丙泊酚至手术结束，D组和C组于麻醉诱导前经静脉泵注1 μg/kg负荷剂量的右美托咪定注射液(批号1811111，四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20110297，规格：100 μg/mL)，10 min内输注完毕，然后调整剂量至0.2 μg·kg-1·h-1持续泵注，至手术结束前大约30 min。(5)术中维持血压和心率平稳，使其波动幅度不超过术前水平的20%，维持脑电双频指数(bispectral index, BIS)为40～65[8-9]。(6)术后处理：充分给氧；保持呼吸道顺畅；观察体征，防治心律失常；观察胸腔引流情况，注意气管位置，听诊双肺呼吸音。

1.4观察指标 (1)于T1～T4各时间点采集桡动脉血1 mL，采用血气分析仪进行血气分析，计算氧合指数(oxygenation index, OI)和呼吸指数(respiratory index, RI)。OI正常值为400～500 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，≤300 mmHg表示呼吸衰竭，≤200 mmHg表示患急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[10]；RI评价ARDS：>1表示氧合功能明显减退，>2常需机械通气[11]。(2)采用酶联免疫法检测T1～T4时血清髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、血清黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase,XOD)活性[12-13]；采用全自动血细胞仪行全血中性粒细胞(polymorphonuclear, PMN)计数。(3)计算肺部感染和低氧血症的发生率。

OI=PaO2(动脉血氧分压)/FiO2(吸入氧浓度)

RI=A-aDO2(肺泡与动脉氧压差)/PaO2(动脉氧分压)

肺部感染发生率=n肺部感染/n总

低氧血症发生率=n发生低氧血症/n总

2 结 果

2.1T1～T4各时间点的OI和RI值比较 T1时，4组的OI和RI值差别无统计学(P>0.05)；T2～T4时，4组的OI升高，RI降低，且D组的变化幅度最大，差别具有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.2T1～T4各时间点PMN计数及MPO,XOD活性比较 与T1比较，T2～T4时4组全血PMN计数、血清中MPO浓度、XOD活性均明显升高，且D组变化幅度最小(P<0.05，表3)。

2.3术后肺部感染和低氧血症发生率比较 D组术后肺部感染和低氧血症发生率均较A～C组显著降低，差别具有统计学意义(P<0.05，表4)。

3 讨 论

肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[14]。肺叶切除术是肺癌首选的治疗方法。

胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小、患者痛苦轻、恢复快、更加符合美容效果等优点[15]。但该术式的并发症之一是OLV造成的肺损伤，进一步加重还会引发ARDS和呼吸衰竭等，严重危害患者的生命健康。为降低或避免OLV肺损伤，目前多采用静脉全身麻醉药与吸入性麻醉药联用，可在一定程度上降低该并发症的发生率，但效果并不十分理想[16]。丙泊酚是一种用于全身麻醉的诱导和维持的麻醉镇静剂，通过下调tLR4基因水平达到减轻炎症反应对肺的损伤，因而对氧化应激中自由基介导的脂质过氧化以及细胞内钙离子超载等病理生理变化均有阻断作用，可用于肺叶切除术患者OLV的肺保护。右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，临床上适用于重症监护治疗期间使用呼吸机患者的镇静及手术麻醉中复合用药。本研究结果显示，T4时，D组OI>400，处于正常范围，RI<1，表明氧合功能正常。另外，右美托咪定联合丙泊酚还具有血管稳定的作用，可改善患者因OLV肺萎缩所造成的缺血状态，还可抑制氧化应激反应。D组术后肺部感染和低氧血症发生率均较其他3组显著降低，表明二者联合用药能有效降低胸腔镜下肺叶切除术患者OLV所造成的肺损伤，起到肺保护作用。

表2 T1～T4各时间点的OI和RI比较Tab 2 Comparison of OI and RI at T1, T2, T3 and T4

n=21. OI:氧合指数； RI：呼吸指数. 表中数据单位为mmHg(1 mmHg=133.3 Pa). A组：对照组； B组：丙泊酚组； C组：右美托咪定组； D组：右美托咪定联合丙泊酚组. 与A组比较，☆：P<0.05；与T1比较，△：P<0.05.

表3 T1～T4各时间点PMN计数及MPO，XOD活性比较Tab 3 Comparison of PMN count, MPO and XOD activity at T1, T2,T3 and T4

n=21. PMN：中性粒细胞； MPO：髓过氧化物酶； XOD：黄嘌呤氧化酶. A组：对照组； B组：丙泊酚组； C组：右美托咪定组； D组：右美托咪定联合丙泊酚组. 与A组比较，☆：P<0.05；与T1比较，△：P<0.05.

表4术后肺部感染和低氧血症发生率比较
Tab 4Comparisons of incidence of pulmonary infection and hypoxemia after operation

分 组n肺部感染(%)n低氧血症(%)A组9(42.86)10(47.62)B组6(28.57)☆8(38.10)☆C组8(38.10)☆9(42.86)☆D组0☆1(4.76)☆

n=21. A组：对照组； B组：丙泊酚组； C组：右美托咪定组； D组：右美托咪定联合丙泊酚组. 与A组比较，☆：P<0.05.

右美托咪定能抑制IL-6的释放，减轻机械通气相关性肺损伤，而丙泊酚对肺组织具有抗氧化损伤作用。因此，右美托咪定联合丙泊酚能有效降低胸腔镜下肺叶切除术患者OLV所造成的肺损伤，对肺炎症的发生发展有强大的抑制作用，具有很好的肺保护作用，值得临床推广。