心电轴偏转在宽QRS 波心动过速体表心电图诊断中的作用

徐小勇 孟香红 关海旺 麻付胜 廉姜芳 葛世俊 周建庆宁波市医疗中心李惠利医院心血管内科（浙江宁波3504）；宁波卫生职业技术学院基础医学教研室（浙江宁波3504）

宽QRS 波心动过速（wide complex tachycardia，WCT）是指QRS 波时限≥120 ms，心率＞100 次/min的心动过速，是临床常见的心脏急症之一。WCT包括室性心动过速、室上速伴快频率依赖性室内差传、室上性心动过速伴旁道前传（例如逆钟向型房室折返性心动过速、房速伴预激前传）［1］。不同类型WCT 的预后不同，临床处理原则不一样。因此如何能够准确、快速通过体表心电图作出诊断具有重要意义。近50年来，针对WCT 的鉴别诊断标准和流程层出不穷，如Brugada 四步法，Vereckei四步法，aVR 导联四步法，室速积分法等［2］。上诉诸类方法大多繁琐难记，需要有扎实的心电功底并耐心仔细认读心电图方可作出诊断，这严重限制了其临床应用和推广。心电轴是心电图诊断中的一项重要参考指标，本文通过回顾186 例（390份）经电生理检查确诊的WCT 体表心电图资料，分析QRS 波额面电轴偏转在鉴别诊断宽QRS 波心动过速中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2012年4月至2018年4月间在我院行电生理检查确诊的WCT 患者186 例，其中男113 例（60.8%），女73 例（39.2%），年龄16 ～83岁，平均（51.5±18.6）岁。186例患者中39例有基础心脏病，占20.97%，其中冠心病21 例，心房颤动6 例，肥厚性心肌病3 例，扩张型心肌病3 例，心动过速型心肌病3 例，房缺外科修补术后2 例，高血压9 例，糖尿病3 例。

1.2 测量方法额面心电轴的测定采用查表法，分别计算Ⅰ、Ⅲ导联QRS 波群振幅代数和，通过查表直接求得心电轴。正常范围为-30°～+ 90°，右偏为+ 90°～+ 180°，左偏为-30°～-90°，无人区电轴为-90°～±180°。所有患者心动过速发生时和转为窦性心律后均有12 导联体表心电图记录，心电图以25 mm/s 记录，标准电压设为10 mm/mV。额面心电轴偏转是指WCT 额面心电轴与窦性心律额面心电轴差值的绝对值。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以表示，计数资料以［例（%）］表示。离散变量采用卡方检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 WCT 患者电生理诊断资料经电生理检查确诊的186 例WCT 患者资料见表1 所示，其中VT 147 例，占79.03%，SVT 39 例，占20.97%，其中室上速伴快频率依赖性室内差传或束支阻滞35 例，逆向型房室折返性心动过速1 例，心房扑动伴旁道前传2 例，房速伴旁道前传1 例。旁路前传引起的WCT，因旁路的前传使其附着部位的心室肌先激动，相当于这个部位的VT。为了客观地评估电轴偏转法在诊断宽QRS 波心动过速中的作用，我们排除了这类患者（4 例）。182 例患者（380 份ECG）进入最后的分析，其中WCT 时V1导联呈左束支阻滞型（LBBB）105 例，右束支阻滞型（RBBB）77 例。窦性心律下伴束支阻滞30 例，右束支阻滞19 例，左束支阻滞11 例。

2.2 QRS 波电轴偏转对宽QRS 波心动过速诊断的ROC 曲线分析以腔内电生理检查结果为金标准，根据诊断的敏感性和特异性绘制受试者工作曲线（ROC 曲线），评估QRS 波电轴偏转对WCT 的诊断效能。在95%置信区间内，ROC 曲线下面积为0.708（0.579 ～0.817，P= 0.007）。电轴偏转角度越大，诊断VT 的特异性越高，但敏感性相应降低。当设定截点（cut-off）为QRS 波电轴偏转＞68°，其诊断VT 敏感性为53.06%，特异性为91.43%（表2、3）。当设定截点为QRS 波电轴偏转＞130°，其诊断VT 敏感性为12.24%，特异性为100%（表2、3）。

表1 宽QRS 波心动过速的电生理检查结果Tab.1 Electrophysiologic testing results of wide QRS complex tachycardia 例

表2 QRS 波电轴偏转在宽QRS 波心动过速体表心电图诊断中的作用Tab.2 The role of axis shift in the diagnosis of wide QRS tachycardia 例

2.3 不同额面电轴法在宽QRS 波心动过速鉴别诊断中的比较额面电轴鉴别诊断WCT 的方法有多种。从表3 可见电轴偏转＞130°与无人区电轴一样，诊断特异性达到100%，但敏感性均偏低（分别为12.24%、12.24%）。RBBB 合并电轴左偏多见于VT，其诊断特异性94.29%，只有极少数SVT 有这种心电图特征（2 例）。

用电轴左偏、电轴右偏及LBBB 合并电轴右偏诊断VT 的特异性分别为85.71%、74.29%和82.86%，敏感性为28.57%、22.45%和14.29%。相比之下，电轴偏转＞68°诊断VT 在具有较高特异性（91.43%）的同时，敏感性（53.06%）更理想。

表3 不同额面电轴法对宽QRS 波心动过速诊断的价值Tab.3 The value of different QRS axis method in the diagnosis of wide QRS tachycardia

3 讨论

本研究通过对186 例经腔内电生理检查确诊WCT体表ECG资料分析，发现额面心电轴明显偏转有助于诊断VT。额面电轴偏转角度越大，诊断的特异性越高。当额面电轴偏转＞68°，诊断特异性达91.43%，敏感性为53.06%，高于GRIFFITH 等［3］报道的结果，其纳入102 例宽QRS 波患者，通过多变量回归分析显示额面电轴偏转40°是诊断室速的独立预测因子，其诊断室速特异性为84.8%，敏感性为30.4%。为了进一步减少误诊，我们将截点设为电轴偏转＞130°，诊断VT 的特异性达100%，几乎可以确诊，相应得，敏感性降至12.24%。

无人区电轴位于西北象限，这时心室除极平均向量由左下指向右上。由于右心室心肌质量远小于左心室，以及心脏在胸腔内指向左下，导致SVT 合并传导异常时心电轴几乎不可能进入这一区域。本组147 例VT 中心电轴在无人区18 例，敏感性12.24%，略高于蒋萍等［4］报道的9.52%，特异性100%。因此存在无人区电轴时，可确诊VT［5］。但这一标准发生率较低，仅适用于起源于左心室特定部位的VT，对右心室VT 的诊断无效。

此外，电轴左偏、右偏，特异性和（或）敏感性均不如电轴偏转法。RBBB 型合并电轴左偏，多见于起源于希浦系统左后分支区域的VT。本组有此特征的17 例，15 例为VT（特异性94.29%），与BRUGADA 等［6］报道的结果一致（95.31%）。说明RBBB 伴电轴左偏还不能完全排除SVT 伴差传的可能性（尽管这种可能性非常小）［7］。室上性心动过速伴旁道前传引起的WCT，因旁路前传使其附着部位心室肌先激动，相当于这个部位室速［1］。为了客观地评估电轴偏转法诊断WCT 的作用，我们排除了这类患者（4 例）。而且有预激综合征的心电图在窦性心律较容易诊断［1］。

本研究额面心电轴的测定采用查表法计算，分别计算Ⅰ、Ⅲ导联QRS 波群振幅代数和，通过查表直接求得心电轴。在数据整理过程中，我们发现具有诊断功能的心电图机得出的额面心电轴数值与我们计算的数值存在一定差异，特别是WCT时。住院期间，同一个患者相同节律下不同心电图电轴略有差异，但不影响最终诊断。心电图增益的改变对QRS 额面心电轴无影响。

总之，QRS 波额面电轴偏转能准确地鉴别诊断WCT 且易于掌握，可作为临床特别是基层医院心脏急症辅助诊断的常规方法。但由于本研究为回顾性分析，样本数有限，有赖于大样本前瞻性多中心研究进一步证实。另外，宽QRS 波心动过速的心电图鉴别诊断存在灰色区［2］，临床实践中遇此情况时还需进一步结合临床资料，综合分析和判断，必要时行食道或腔内电生理等方法鉴别。