单孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性肝下异位阑尾炎4例报告

孙露新 范 莹 谢 博 李天宇 刘钢山

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

解剖异常的阑尾炎在诊断和治疗上都存在一定困难，最少见的异位阑尾类型是高位肝下阑尾。此症1955年由King[1]提出概念，即阑尾根部及盲肠位于肝脏下缘附近。腹腔镜手术可以通过小的创口达到充分的腹腔探查目的，对于异位阑尾炎的诊断和治疗具有明显的优势。通常腹腔镜手术治疗复杂的异位阑尾炎采用三孔法。2016年6月～2017年11月，我科成功采用单孔腹腔镜阑尾切除术治疗4例高位肝下异位阑尾炎，术后随访近期效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男2例，女2例。年龄分别为27、53、58、36岁。均因无明显诱因的右上腹疼痛就诊，时间分别为3 d、7 h、12 h、1 d。4例均伴发热，体温最高38.2～39.0 ℃；2例伴恶心呕吐。查体右上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张。1例行超声检查，提示右上腹低回声肿物。4例均行腹部CT检查，提示阑尾增粗，阑尾末端及盲肠位于肝下，诊断急性肝下异位阑尾炎(图1)。血常规白细胞计数(8.9～15.68)×109/L，2例升高。完善心脏彩超、心电图、肝肾功能等检查，排除手术禁忌，均于入院当日急诊行单孔腹腔镜阑尾切除术。

1.2 手术方法

仰卧位，气管插管静吸复合全身麻醉。取脐部10 mm切口入腹，气腹针建立CO2气腹，维持腹内压13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和30°腹腔镜。向上延长切口1 cm置入2枚5 mm trocar和操作钳、超声刀。找到回盲部，探查见阑尾根部及盲肠位于肝下，尖端指向肝下间隙(图2)。以超声刀凝断阑尾系膜，钝性分离阑尾根部周围系膜，阑尾动脉以Hem-o-lok夹闭。裸化阑尾根部，距离阑尾根部约0.5 cm处以Hem-o-lok双重夹闭(图3)，超声刀离断阑尾根部切除阑尾。以内窥镜手术用取物器套取阑尾经脐部切口取出。手术切口行皮下美容缝合(图4)。

2 结果

手术均顺利完成，术中无副损伤。手术时间分别为120、120、30、45 min，术中出血量分别为10、5、10、20 ml。4例术后均恢复良好，术后第1天均下地活动。第1例由于炎症较重，渗出较多，经脐留置肝下引流管一枚，3-0可吸收线经脐绕引流管行烟包缝合，术后前3天引流量均为5 ml，于术后第3天拔除引流。4例术后第1、3天复查血常规均无明显异常。术后无发热、腹痛及其他不良事件发生，术后6、4、3、3 d出院。术后随访1～6个月，均无腹痛、厌食等症状。3例术后3个月复查CT提示阑尾切除术后改变，无明显异常。

3 讨论

从胚胎学角度可以很好地理解异位阑尾的成因。阑尾源于中肠远侧对系膜缘出现的一个锥形盲囊。脐带内的中肠于胚胎第10周返回腹腔，开始逆时针方向旋转。出生时共可旋转270°，可使左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。如果中肠不旋转或旋转不全，盲肠和阑尾则可停滞于左下腹或者旋转途中的某一部位，即形成异位阑尾[2]，包括盆位(31%)、盲肠下位(2.26%)、回肠前位(1%)和回肠后位(0.4%)，而其他位置的异位阑尾少于0.1%，这其中就包括肝下异位阑尾[2～4]。Palanivelu等[5]报道，在印度7210例阑尾炎中，肝下阑尾发生率为0.08%。

图1 腹部CT提示：阑尾高位，末端位于肝下，阑尾增粗，周围见渗出、积液，邻近腹膜增厚(箭头所示为阑尾位置) 图2 阑尾高位，尖端指向肝下间隙 图3 距离阑尾根部约0.5 cm处以Hem-o-lok双重夹闭 图4 切口缝合后外观

异位阑尾炎临床表现大多与正常阑尾炎相似，如转移性腹痛，厌食、恶心、呕吐等消化道症状以及发热、乏力等全身症状。而肝下异位阑尾炎因其阑尾所在位置的特殊性，临床表现类似肝胆或胃肠相关疾病[6]，主要表现为右上腹结肠肝区固定压痛，同时炎症可刺激膈神经从而出现右肩背部放射痛、呃逆、呕吐等。腹部超声检查可能因为阑尾位置高造成肝下积液或者结肠和十二指肠内气体的影响而出现诊断不明确或误诊为急性胆囊炎[2]。尽管超声检查经常用于儿童急性阑尾炎的检查，99%的儿童阑尾炎均可以成像[7]，但是对于成年人，CT检查比超声更加灵敏[8]。CT在不典型右上腹痛和不特异的临床症状诊断时更加有用，可以排除盲肠后阑尾炎[9]。本组4例均选择腹部CT检查。

急性阑尾炎一经确诊，均应及早手术。腹腔镜在急腹症术中诊断和治疗方面有一定优势[10]，包括明确急腹症的病因和病灶在腹腔中的位置，可以很好地完成腹腔探查、处理腹腔粘连及渗出。近年来腹腔镜阑尾切除术已被认为是治疗急性阑尾炎的标准术式[11,12]，而单孔腹腔镜下阑尾切除术也被认为是一种成熟的术式，包括经脐三孔和经脐单切口两种[13,14]。梁俊杰等[15]提出一种瘢痕隐藏式腹腔镜阑尾切除术。但单孔腹腔镜治疗肝下异位阑尾的报道并不多见。

单孔腹腔镜可全方位地探查腹腔和盆腔，发现除阑尾以外的疾病[16]。单孔腹腔镜阑尾切除术对术者的技术水平要求较高。单孔腹腔镜手术3个通道距离较小，虽看似有一定角度，但进入腹腔后3个器械基本处于一条直线上而产生“筷子效应”，容易出现碰撞和视野不清，从而增加发生腹腔脏器副损伤的风险[17]。我们通过调整各个trocar的深浅程度，结合术者丰富的手术经验，克服“筷子效应”对手术的影响，4例均未出现并发症，随访恢复良好，也证明了这一术式的安全性。

Kumar等[18]报道1例急性肝下阑尾经腹腔镜切除术后发生肝脓肿，术前CT已明确提示阑尾穿孔，且粪石已掉落于腹腔内，但术中并未对术区进行仔细检查，导致阑尾粪石遗留在肝脏表面而引起肝脓肿。提示我们，针对已发生阑尾穿孔的急性肝下异位阑尾炎，由于视野及操作的限制，腹腔镜手术可能并非首选。

总之，单孔腹腔镜手术治疗非穿孔性肝下异位阑尾炎是可行且安全的，对于术后美容效果有要求的患者更是很好的选择。