乳腔镜男子乳腺发育微创手术的关键问题

骆成玉

(首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心，北京 100038)

男子乳腺发育(gynecomastia)是最多见的男性乳房疾病，约占男性乳房疾病的60%～80%。病因主要与体内雌激素水平绝对或相对增高有关。近年来，随着高脂饮食的过多摄入、食物中雌激素的影响、保健品的不当应用、环境污染等，其患病率有明显升高的趋势。对临床治疗指导意义较大的应属Simon标准(三级四度)[1,2]。患者往往有严重的心理负担，半数以上有被嘲笑和孤立的经历，会出现自卑情绪，严重影响日常生活和社交。如不采取及时有效的治疗，有可能引发抑郁、焦虑等。为此，患者及家人要求整复的心理非常迫切，而且在意手术整复后的胸壁外形及切口瘢痕，不愿被人知道其手术经历。所以，手术目标有下列5点(5S目标)：①乳腺组织尽可能全部去除(sweep)；②隐蔽的切口瘢痕(scar)；③两侧对称(symmetry)；④正常男性胸廓形态(shape)；⑤术后皮肤外观平整(smoothing)。

乳腔镜男子乳腺发育手术不失为一种行之有效的手段。我国百余家医院开展了此项手术，但切口入路和手术程序等迥然不同，因而手术彻底性、手术时机以及手术效果大相径庭，亟待规范[3～6]。我们从2002年开始至今已完成千余例手术，获得了较好的手术效果，结合自己的经验，总结手术操作“九步法”及相关要点，详述如下。

1 手术要点

1.1 手术适应证

①Simon ⅡB级及以上；②持续24个月不消退；③有症状；④有恶变危险；⑤影响身心健康；⑥强烈要求手术。

1.2 术前标记

术前站立位标记需要吸脂的范围。

1.3 麻醉

全身麻醉。

1.4 体位

仰卧，患侧肩关节外展，肘部屈曲，双上肢上抬至鼻头水平悬吊于头架。过度上抬会绷紧胸部皮肤，影响手术操作空间。两侧各用一个头架，让前臂被绷带各自束缚于其上，不至于垂下。

1.5 显示器摆放

患者头侧上方两边各放置一个显示器，左侧手术时术者观看患者右前方显示器。

1.6 配制脂肪溶解液

生理盐水400～500 ml+蒸馏水400～500 ml+2%利多卡因40 ml+肾上腺素0.5～1.0 mg，每侧乳房注射一半。

1.7 注射脂肪溶解液

①使用至少2个50 ml或20 ml注射器，注射的同时器械护士吸满另一只注射器备用。②长针头：便于注射脂肪溶解液能够到达远处。③脂肪溶解液注射顺序：从乳腺后方即胸大肌筋膜前方开始，这样可以抓起乳腺，方便将注射针置入乳腺后方(如果先注射乳腺前方即皮下，皮下注射后，整个乳房比较饱满，不易抓起乳腺，增加乳腺后方注射的困难)。然后在外面提起乳房，抽吸乳腺外侧、乳腺浅部(即乳房皮下)、乳腺头侧、乳腺尾侧下方，最后乳腺内侧。④抽吸一侧时注射另一侧。

1.8 抽吸脂肪

①开始时间：脂肪溶解液注射10 min后。②抽吸孔位置：在腋窝下方、腋中线与乳房上缘交界处切口。此孔即是后续乳腔镜置入孔。③抽吸孔大小：先用剪刀片切开7～8 mm，抽吸脂肪。在抽吸过程中，此孔会被撑大一些。如果一开始就切口1 cm，抽吸动作又使得该孔增大，置入10 mm腔镜后会漏气，影响腔镜操作。④抽吸头：使用人工流产所用的8号吸引头，经济、实惠、耐用，更重要的是快捷。⑤抽吸范围：包括乳房区域及其周围皮下、乳房深层。⑥抽吸乳房后方时，宜抓起乳房，保证此处的抽吸事半功倍。吸引头不能插入过深，以免进入胸大肌。⑦检查脂肪抽吸效果：估计抽吸完善后，横扫或者左右小幅度摆动吸引头，探查皮下及乳房后方，确认已经抽吸彻底。⑨清除腔镜前方障碍：置入腔镜之前，抓起乳房，用细长剪刀或者带有细长刀柄(7号)的小尖刀片(11号)伸入腋下的脂肪抽吸孔，稍加修剪乳腺外侧和外上的纤维条索，以便让操作剪刀和分离钳进入与腔镜的同一空间，也克服外侧在腔镜操作上的盲区，节约手术操作时间。

1.9 trocar位置

抽吸脂肪孔为腔镜孔。2个操作孔分别位于腋中线平乳头处和腋中线乳房下缘交界处，放置剪刀和分离钳，可根据手术需要随时调换。

1.10 气腔压控制

维持腋窝气腔一定的气体量对保证手术顺利进行十分重要。气腔压太高，可能会增加出现胸壁皮下气肿的机会，可能影响到胸廓上部的大血管；气腔压过小，气腔会随呼吸运动而扩张和缩闭，操作困难。由于腋窝部皮肤与trocar之间不能达到腹壁皮肤与trocar那种紧密程度，很容易漏气，需将输入气放在快速档，适当调高气腹机仪表上的气压上限至10 mm Hg，而实际气腔压(即仪表上的读数)不可能达到，通常维持在8、9 mm Hg。

1.11 乳腔镜操作流程“九步法”

①离断乳房腺体的外侧。②离断前方即Cooper韧带，也就是皮下。此时，扶镜手经常需要双手联动，一只手在腔镜前段抬起腔镜。③离断外上。④离断后方。⑤离断内上。该区域有时会遇到胸廓内动脉的肋间穿支，需要辨认后电凝后切断，以防出血。一旦出血，常常还很顽固，电凝止血即可。由于血管与皮下很近，电凝时注意勿电损伤到表面皮肤导致严重并发症之一——皮肤坏死。⑥离断外下。⑦离断内下。⑧离断乳头正下。如果在前面步骤提前切断了乳头下方腺体，乳房将失去固定支持功能，不方便对乳房周围的分离操作。另外，乳头下方腺体保留厚度至少5 mm，正好与剪刀头部的直径5 mm相当。过短会出现术后乳头凹陷，过长造成乳头凸起，二者都会大大抵消本手术美观的期望。如果在切断时没有把握留得正好，可以适当多留点，待手术取出全部乳房腺体后检查乳头的凹凸程度，必要时借助旋切刀或细长剪刀，去除多余腺体。⑨离断内侧。至此，乳房腺体已经完全游离。

1.12 取出已经切除的乳房腺体

从腋下10 mm trocar孔先以血管钳拉出少许，至拉不出时，用剪刀片切断外周紧贴trocar孔的部分腺体组织，使之变成一个长条，这样就可以很方便彻底地完全取出。

1.13 检查出血

腺体取出后，重新置入10 mm trocar，充气，腔镜下彻底止血，生理盐水冲洗创面。

1.14 平坦化“前胸壁”

乳房外周有时稍隆起，需要再对原先乳房位置周围进行吸脂找平，防止出现“火山口”现象，增加外型美观。

1.15 检查对称性

对比双侧前胸，必要时补充吸脂再矫正。

1.16 摊平乳房皮肤

乳房过大、皮肤较多者，宜将皮肤平均分布在胸前，避免术后皮肤折叠贴合。

1.17 引流、包扎

从下方trocar孔放置高负压引流1根，4-0可吸收线皮内缝合trocar切口。术后弹力绷带包扎。

2 小结

目前男子乳腺发育切除方法有以下几种：开放手术切除法、吸脂法、吸脂联合腺体切除、真空旋切、腔镜手术。不同术式各有特点，见表1。

表1 各种男子乳腺发育切除方法的特点

既往乳腔镜男子乳腺发育手术存在适应证掌握过宽，术后不同程度的乳头部浅层缺血，甚至乳头坏死、皮下积液、胸壁广泛皮下气肿、腔镜操作孔周围皮缘坏死、乳头下陷等并发症，且手术时间较长等缺憾。“九步法”乳腔镜隐瘢痕男子乳腺发育微创手术的腺体组织切除彻底，切口瘢痕小而隐蔽，双侧对称性好，术后胸廓形态佳，胸壁外形平整，采用“九步法”规范手术操作，效果满意，可作为优选手术方式。