Eur Urol:儿童及青少年精索静脉曲张的治疗——来自欧洲泌尿外科学会/欧洲小儿泌尿外科学会指南专家组的系统综述及Meta分析

杨 林 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

精索静脉曲张是泌尿外科常见疾病之一，手术指征明确，手术技术成熟。但对于儿童及青少年精索静脉曲张患者，手术指征的选择以及手术时机的确定，暨对儿童和青少年精索静脉曲张患者进行手术干预或等待观察的益处和危害目前存在争议。发表于2019年3月EU的一篇文章(SILAY MS,HOEN L,QUADACKAERS J,et al.Treatment of varicocele in children and adolescents: A systematic review andmeta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel.Eur Urol,2019,75(3):448-461)，针对儿童及青少年精索静脉曲张的治疗进行了系统综述及Meta分析，系统评价了儿童和青少年精索静脉曲张治疗短期和长期的效果。

儿童和青少年的精索静脉曲张发病率约14%～20%，与成人相似。精索静脉曲张可能会影响精子参数，包括密度、活动性和精子形态，减少睾丸体积并导致生育问题。之前多个Meta分析已经证明：针对青春期精索静脉曲张的手术治疗会对精子质量产生积极影响，并导致睾丸体积增大，这也被称为“睾丸追赶性生长”。但是这些Meta分析存在一定缺陷，包括纳入了非随机对照研究，从而限制了证据水平；而且这些研究主要集中在精液质量和睾丸体积的研究，对于手术成功率、复发率及并发症的研究很少。本文进行了全面的系统综述和Meta分析，确定了各种干预措施对儿童及青少年精索静脉曲张短期和长期的益处和危害。

作者对1980年1月至2017年6月出版的所有相关出版物进行了文献检索。随机对照试验(RCT)、非随机比较研究(NRSS)和单臂病例系列(包括至少50名参与者)符合入选条件。在1 550篇文章中，98篇文章(12个随机对照试验，47个全国性研究报告，39个病例系列)符合入选条件，包括了16 130名患者(7～21岁)。与观察组相比，精索静脉曲张治疗增加了睾丸体积(平均差1.52 mL，95%CI:0.73～2.31)，增加了精子浓度(平均差25.54，95%CI:12.84～38.25)。开放手术和腹腔镜手术具有类似的治疗成功率。与非淋巴保留手术相比，淋巴保留手术中的睾丸鞘膜积液形成显著减少(P=0.02)。

在所有纳入研究接受手术的患儿中，手术成功率85%(精索静脉曲张消失)。由于缺乏RCT，我们无法确定哪种手术技术的效果优于其他手术，但是开放手术和腹腔镜手术具有类似的治疗成功率。与等待观察组儿童相比，接受干预的儿童，睾丸体积和精子浓度显著增加。最常见的并发症是鞘膜积液，而保留淋巴管的手术显着减少鞘膜积液的发生。90%的患者术后报告疼痛消退。

对于激素水平在治疗前后变化的研究很少，而且大多数患者都显示出激素水平在治疗前后均在正常范围内。妻子是否怀孕是精索静脉曲张手术最重要的预期结果，但是涉及该研究的长期随访报道很少且结果相互矛盾。

综上所述，儿童和青少年精索静脉曲张采取手术治疗可改善睾丸体积和精子参数。但是目前的证据不足以支持任何手术作为儿童和青少年精索静脉曲张的标准治疗方法。现有证据强烈建议保存淋巴管，可有效降低鞘膜积液的发病率。现有文献尚不能得出哪种精索静脉曲张患者能够成为手术获益最大的患者，但是，青少年的重度精索静脉曲张、睾丸萎缩、疼痛和精子参数下降更有可能从精索静脉曲张的治疗中获益。

点评：本研究是一个系统综述及Meta分析，就睾丸体积和精子浓度而言，儿童和青少年精索静脉曲张的手术治疗是有益的，淋巴管保留手术可减少术后睾丸鞘膜积液的发生。但是，目前的证据尚不足以支持何种手术在治疗方面更具有优越性，而且手术对于生育能力长期影响仍有待探索。