急性心力衰竭病人的急救管理与护理措施研究进展

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是由急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征[1]。我国心力衰竭发病人数较多，已超过420万[2]，其中AHF病人总数为100万[3]。AHF具有发病急、预后差的特点，其6个月内再入院率为50%[4]，住院死亡率为3%[5]，是心血管疾病病人院内死亡的主要原因，已成为威胁中老年人生命健康的医学难题[6]。护理人员参与急诊抢救和护理不仅有利于缩短AHF病人住院时间，降低病人住院费用，还有利于降低AHF死亡率和再入院率[7]。但就目前而言，护理人员的AHF急救流程管理和护理措施尚无统一规范。本研究通过综述AHF病人急救和护理相关研究，旨在为完善和规范AHF病人的急救和护理提供借鉴和思路。

1 AHF急诊管理现状

1.1 急救流程

1.1.1 院前急救流程

院前急救是AHF病人急诊抢救的第一环节，对拯救病人生命至关重要。吕书华等[8]发现：与院内抢救相比，院前急救可明显提高AHF病人抢救成功率。国内院前急救分为治疗后转运和边转运边治疗两种方案。多数研究者认为治疗后转运更利于稳定病人病情、提高抢救成功率[9-10]，原因可能是在AHF病人病情不稳定情况下，边转运边治疗方案可能造成病人在搬运过程中体位发生变化，回心血量增加，心力衰竭症状加重，甚至引起呼吸、心脏骤停，危及病人生命[11]。但实际工作中，由于病人症状典型，濒死感严重，多数家属选择尽快将病人送达医院救治，而非治疗后再转运的抢救模式。

1.1.2 院内急救流程

AHF发病急、病情变化快且死亡率高。优化的院内救治流程可以在最短的时间内改善病人症状，降低病人死亡率。冯翠娜等[12]通过对病情快速识别、物品合理放置和明确分工、减少急救护理总时间三方面优化后，发现急救总时间缩短，病人抑郁水平降低，抢救45 min后好转率提高。张小红等[13]对人力资源和接诊工具进行优化，强调动态调整病人体位，不仅提高了病人入院后45 min后好转率，还提高了病人入院后60 min抢救室转出率。

1.2 管理模式

随着医疗和护理技术不断发展，AHF病人病死率、再次返院率和医疗支出有所下降，但整体水平依旧较高，提示医护人员不仅需提高各种诊疗和护理技术，还需进一步优化AHF急诊救治管理模式。心力衰竭单元是一种不同于传统科室病房救治的持续治疗管理模式[14]，主要包含AHF的诊断、治疗和健康教育，定期进行人员培训、考核，评估工作流程并持续改进和优化，多中心联合调研并开展相关学术研究，争取政策保障和医疗保险机构支持4个模块[15]。其优点是更注重多学科协作护理，治疗措施更加规范、医疗思路更加清晰、救治手段更加科学；建立后可降低管理策略成本，节省人力资源，使空间布局更加合理，护理人员工作更加高效；可降低AHF病人死亡率及再入院率[16]。缺点是空间和设备有限，医护人员需身兼多责，在一定程度上相互影响和制约。

2 AHF急救护理措施

2.1 体位指导

AHF病人通常出现气促、呼吸困难、不能平卧时，护理人员应立即将其安置为舒适体位。临床上一般采取半坐卧位或端坐卧位。其中，半坐卧位体位角度尚无统一定论，多数研究者认为将病人床头与地面调整至60°～90°为宜[17]。当病人出现明显的休克症状时，应立即取平卧位，并密切监测病人生命体征，必要时，行心肺复苏。也有专家认为：发生休克的心脏衰竭病人应取中凹卧位，但这一观点目前还缺乏相关循证证据。此外，孔静等[18-19]认为四肢轮扎可减少静脉回流、降低回心血量，有助于缓解病人心力衰竭症状。也有案例报道显示：静脉放血可降低心脏前负荷，在紧急情况下挽救病人生命[20]。

2.2 氧气吸入

氧气吸入可以纠正因AHF造成的低氧血症，可以缓解病人呼吸困难等心力衰竭症状[21]。给氧时需选择合理的氧气吸入浓度和流量；给氧过程中应严密观察病人病情变化，警惕二氧化碳潴留造成呼吸中枢抑制，威胁病人生命。慢性肺源性心脏病急性发作心力衰竭病人应给予低浓度(25%～30%)、低流量(1～2 L/min) 持续氧气吸入；AHF病人缺氧严重而无二氧化碳潴留病人可给予高浓度(37%～45%)、高流量(4～6 L/min)氧气吸入[22]；血氧饱和度正常的心力衰竭病人不宜吸氧，否则可能导致病人循环负担加重和心排血量进一步降低[23]。氧气吸入时采用乙醇湿化可以降低肺泡内泡沫表面张力，所用酒精浓度多为20%～75%，但最适合的乙醇浓度尚缺乏循证证据支持[24]。此外，近年来发现，无创呼吸机可以快速、有效地缓解AHF病人症状，其主要原理是无创双向正压通气可使病人气道内泡沫破裂，肺毛细血管渗出减少，快速改善肺水肿症状；同时，使用无创呼吸机也可促进氧交换和肺通气，快速降低病人呼吸频率并提高其血氧分压水平[25-26]。因此，只要有条件的医院，在抢救AHF病人时，基本已采用无创呼吸机加压通气给氧。

2.3 用药管理

抢救心力衰竭病人时要求分秒必争。为了提高抢救效率，应立即建立≥2条静脉通路，确保实现静脉快速给药。抢救过程中，护理人员需密切观察静脉通道是否妥善固定和畅通[27]；给药时注意特殊药物给药速度；给药后需注意观察药物疗效及不良反应[28]。抢救AHF的用药原则是快速强心、利尿、镇静及使用血管活性药物，应用血管活性药物前应测量病人呼吸、血压、心率等生命体征；血管舒张剂使用过程中易出现低血压现象，护理人员应实时监测病人用药期间血压动态变化[29]；吗啡等阿片类药物在使用过程中应密切观察病人呼吸频率和节律[30]。

2.4 心理护理

AHF病人病情变化快、病死率高，病人入院后医护人员关注焦点主要集中在病人治疗和病情监护方面，往往忽略此类病人的心理问题[31]。心力衰竭病人常出现焦虑和抑郁等负性情绪[32]，继而诱发交感神经兴奋，通常表现为心率加快、心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加，进一步加重AHF症状[33]。因此，护理人员在心力衰竭病人治疗的每一个环节除需观察其生命体征及治疗效果外，还应动态评估病人心理问题，根据具体问题采取针对性心理护理措施。

2.5 健康教育

住院期间健康教育对病人疾病预后影响巨大，但国内外医护人员工作重心偏向于AHF病人急救，往往忽略病人住院期间的健康教育。Kociol等[4]对美国91 252例心力衰竭病人进行调研，发现各级医院医护人员健康教育执行率仅为45%。科学的健康教育有利于降低病人心理问题发生率，提高住院病人满意度[34]。因此，待AHF病人病情稳定后护理人员应对其进行健康教育。主要内容包括：休息与活动指导、饮食指导、用药指导和自我病情监测。主要目的是帮助病人识别早期症状和相关体征，并预防心力衰竭再次发生。健康教育内容应根据病人需要，进行个体化宣教；应具有针对性的制订系统化健康教育理论框架；应注重对病人家属的教育，积极建立家庭支持系统，以提高出院病人的病情监护效果及治疗依从性。

2.6 延续性护理

延续性护理是一种新兴护理模式，最早由美国宾夕法尼亚大学提出，旨在通过一系列护理措施确保病人在非医疗机构(如家庭)或基层医疗机构可接受不同水平的延续性照护[35]。延续性护理多借助网络平台为病人提供远程延续性护理服务。它提倡多学科协作和信息共享，对病人进行持续监测、报警和照护者健康教育指导，为病情严重病人提供全新的长期评估途径[36]。国外家庭照顾者有较高的文化程度和一定水平的医学知识与技能，具备照护心力衰竭病人的能力，故借助网络平台为病人提供远程延续性护理服务效果较好。我国家庭照护者或社区志愿者大多缺乏照护心力衰竭病人的基本知识和技能经验，很难实现病人出院后的长期照护[37]。故医院-家庭-社区三元联动的心力衰竭病人居家照护模式更适合我国国情[38]。

AHF病人的急救管理与护理随着时代和医疗理念的改变而不断完善。我国AHF的急诊救治起步较晚，医疗资源、卫生医疗体系和公民文化素养等方面与国外相比差异较大，不能照搬国外模式，需医务人员及管理者结合我国卫生政策和各级医院医疗资源进一步研究。循证护理的出现为AHF的急诊救治研究提供了更加科学、严谨的方法，使研究者注意到在加强AHF病人护理技术的同时，还应加强人文关怀，及时缓解病人紧张、焦虑情绪，关注家属及其照顾者内心感受，与其沟通争取家属理解与配合[39]；健康教育和延续性护理是影响病人再入院率的重要因素，是提高病人出院后依从性的关键措施，但考虑到国内各医院普遍存在护理人员配比不足的事实，在病人住院期间，护理人员主要忙于病人的治疗工作，在全面、系统的宣教工作方面精力投入较少，同时病人出院后得不到很好的效果跟进及管控，AHF复发率较高，因此，对AHF病人除需在急性期做好急诊救治管理外，还应加强病人的院后管理，实现医院-家庭-社区三元联动，不断提高病人自我管理水平、救治效率和生存质量。