中、高危急性肺动脉栓塞的腔内治疗进展

魏立春 侯培勇

广西医科大学第四附属医院血管介入外科，柳州 545005

临床上急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism，APE）主要病理生理学基础是右心功能不全和血流动力学不稳定，发病率在心血管疾病中仅次于高血压和冠心病[1]。基于患者血流动力学、心肌酶学及右心功能等指标，将APE的危险度分为低危、中危和高危3个层级[2]。低危APE指患者无呼吸困难症状，血流动力学状态稳定，无右心功能不全和心肌酶学升高表现。中危APE指血流动力学稳定，但存在右心功能不全表现和（或）心肌酶学升高；高危APE指在中危病理表现基础上出现血流动力学不稳定如收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血压降低超过40 mmHg持续15 min以上[3]。在临床上，中、高危APE是可危及患者生命的心肺血管疾病，目前也是临床研究热点。随着腔内介入技术和器材的不断发展与进步，导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、腔静脉滤器置入和经皮机械性碎栓等腔内介入技术已成为的APE治疗的主要手段[4]。本文根据国内外最新的相关研究对中、高危APE的腔内介入治疗最新进展、现存的问题和未来前景作一综述。

1 CDT

中、高危APE患者，溶栓是一线治疗[5]，2周内的急性期血栓在足量的溶栓剂作用下30 min内即可溶解，亚急性血栓（2～4周）在持续的CDT治疗后也能达到血管再通畅[6]。肺动脉主干中的大块栓子消溶，可迅速改善肺血流动力学和右心功能，减少或避免休克或低血压的发生，降低患者病死率；溶解外周小块栓子，能够减缓APE发展进程，降低后期慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率[7]。溶栓药可以经外周静脉滴注或置管微泵入给予，但经外周静脉系统性溶栓因用药量大常常发生皮肤黏膜出血，并且疗效有限，因此指南常规不推荐使用；CDT可以使血栓局部保持较高药物浓度充分发挥效应，而且全身能够保持较低的血药浓度，从而有效降低出血风险[8]。陈丽等[9]通过对44例APE患者进行静脉溶栓和CDT的随机对照研究，发现CDT的疗效、凝血功能和并发症发生率方面显著优于外周静脉溶栓治疗组。

CDT一般采用健侧股静脉作为穿刺入路，通过超滑泥鳅导丝或者加硬导丝配合5F猪尾造影导管达到肺动脉主干并进行造影，明确肺动脉主干或分支堵塞的部位，将导管头端插入至血栓段中，经导管直接灌注溶栓药物，15～20 min后再次造影评价溶栓疗效。对于血栓负荷较大的患者，可在两侧肺动脉分别置入溶栓导管溶栓[10]。溶栓药物的选择方面，应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA）或尿激酶经导管肺动脉内局部给药治疗中、高危APE均有效，但应用rt-PA能够显著缩短溶栓时间，且不明显增加出血风险[11]。

2 PMT

临床上，行外科手术后、严重颅脑损伤或全身重要脏器出血的患者会并发中危或高危APE，此时患者存在抗凝和溶栓禁忌证，无法常规应用肝素类抗凝药或尿激酶溶栓治疗，PMT是在此种情况下应用的一种新型血栓治疗技术。其可在最短时间内清除肺动脉主干及重要分支中的血栓，迅速开通阻塞的肺动脉，缩短治疗时间，适用于存在抗凝和溶栓禁忌证的患者，与CDT相比具有更广泛的适用证[12]。

常用的经皮穿刺导管吸栓操作是在8F以上的大腔导管尾端接20～50 ml大注射器负压抽吸血栓，吸住血栓后撤出导管，反复重复操作，直至将血栓全部抽尽。经皮导管血栓抽吸术的优点是简便、易行和创伤小；但需要反复使用导丝及导管通过心脏达肺动脉，容易损伤心脏瓣膜和血管壁，而手动抽吸血栓，负压吸力有限，血栓抽吸效果较差。机械性减容装置为一系列可抽吸、切碎、溶解及去除血栓与斑块的自动机械装置，能快速清除或减少血栓、斑块等栓塞物负荷，具有手术时间短、疗效快、溶栓剂用量少、术后并发症少等优点。PMT常见有血栓旋切装置、straub rotarex system血栓旋切器、AngioJet机械性血栓抽吸导管和Hydrolyser导管机械碎栓装置等机械性血栓清除装置，已被美国食品药品监督管理局准用于血栓阻塞的外周血管及血液透析通道的再通治疗，在欧洲和日本也已广泛用于外周血管血栓和巨大肺动脉栓塞的清除。

PMT技术目前已在我国临床上得到一定范围应用，但仍然是一项尚未完全成熟的技术，还存在不少问题亟待研究与解决：（1）目前的临床报道多以小规模病例研究为主，缺乏大规模多中心的随机对照研究；（2）尽管目前报道表明疗效显著，但术后疗效评价及随访时间多在1～2 年内，缺乏远期随访结果证实；（3）对亚急性期血栓或慢性闭塞性疾病的疗效需进一步研究与提高；（4）探索其潜在风险并验证其安全性的研究亟需开展，相关保护性辅助装置有待进一步研发。

目前，在各种机械性血栓清除装置中，AngioJet机械性血栓抽吸系统用于治疗早期血栓形成的应用较为普遍。AngioJet机械性血栓抽吸系统通过伯努利（Bernoull）原理即流体流速越大，压力越小，首先应用喷药模式，使溶栓药物在高压脉冲喷射下击碎血栓，使药物充分进入血栓内部，发挥最大药效；待15～20 min后调整为抽吸模式，利用导管头端负压区持续抽吸血栓[13]。AngioJet机械性血栓抽吸装置能够快速对肺动脉内血栓进行抽吸减容，及时疏通堵塞肺动脉，改善血细胞氧合，稳定血流动力学，具有非常快速、安全和良好的治疗效果。AngioJet机械性血栓抽吸治疗的安全性和有效性已经在下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、急性肢体动脉闭塞和内脏血管闭塞的治疗上得以证实[14-16]。特别是对于临床上较为棘手的急性下肢动脉栓塞或者血栓形成的治疗，使用AngioJet机械性血栓抽吸技术起到了与动脉切开取栓和CDT相似的疗效和安全性。张雷等[17]报道AngioJet应用于急性下肢动脉栓塞，技术成功率达80%，配合CDT、球囊扩张和支架成形术，技术有效率达近95%。Borgia等[18]最早研究报道AngioJet机械性血栓抽吸治疗股浅动脉支架急性闭塞的患者，获得较好的疗效。近两年已有一些学者尝试使用PMT技术治疗APE，收到了良好的疗效，但是仅限于小样本病例的回顾性系列研究或者个案报道[19-20]。近年来，国内外发表的诊治指南及专家共识[21-23]均指出，APE可行CDT或PMT或在PMT基础上行药物溶栓治疗，但是由于PMT会引起部分患者心律失常及明显的血红蛋白尿，并且所使用的6F导管较粗对心脏的内壁和瓣膜存在潜在损伤等风险，指南中也提出了对于PMT治疗APE的安全性尚需要大规模的临床随机对照研究长期随访验证。

3 腔静脉滤器置入术

高危APE最常见的致死原因是右心功能衰竭和心源性猝死，而再次复发的APE是患者后期的重要死亡原因[24]，所以在有效清除肺动脉内血栓的基础上，后续恢复治疗的重点是预防APE复发。下肢深静脉和盆腔静脉丛血栓是引发APE的最重要根源。研究表明，腔静脉滤器置入术可以有效地减少甚至避免APE的发生，将APE发生率由60%～70%降低至1%～3%[25]。故下腔静脉滤器置入常作为进一步腔内介入治疗的前提措施和安全保障。滤器选择方面，可回收或者临时滤器能够避免永久性滤器存在的腔静脉阻塞、DVT复发、滤器移位及长期口服抗凝药出血等远期风险，已成为临床医师们选择滤器的共识。

4 经皮机械性碎栓

经皮机械性碎栓技术是利用各种导管头端特殊形状及硬度对肺动脉主干及较大分支的栓子进行破碎，碎裂的微小血栓被血流带到肺动脉远端分支，能够迅速恢复肺动脉血流，降低肺动脉压力和右心负荷，增加心排出量，稳定心肺血流动力学。经皮机械性碎栓常适用于存在溶栓禁忌的患者，如近期严重颅脑外伤、脑出血急性期、近期外科大手术后和产后大出血等出现的中、高危APE患者。另外，肺脏也是人体血栓自身溶解能力较强的脏器，破碎的微小血栓游离到肺动脉远端分支后靠自身纤溶系统可进一步溶解。肺动脉碎栓之后也常联合CDT治疗，血栓破碎后暴露出新鲜血栓面，使溶栓药物与血栓接触面积增大，从而增强溶栓效果，可使超过最佳溶栓时间窗（2周）的APE仍可以接受溶栓治疗。经皮机械性碎栓技术有经皮猪尾导管碎栓、经皮椎动脉导管碎栓、经皮三叶抓捕器碎栓、经皮球囊导管碎栓及一些新型Straub Rotarex/ Aspirex血管旋切导管碎栓技术等。

目前临床上常用且公认的疗效较好的机械性碎栓导管是猪尾导管肺动脉碎栓，由加硬导丝引导至肺动脉主干及较粗分支，导丝配合导管借助其头端特殊的圆形管圈，不断的旋转搅动捣碎血栓。该技术的优点是：操作简便，碎栓效果较好，还可在碎栓后即时注射溶栓药物溶解残存血栓。然而，旋转猪尾导管碎栓多用于配合肺动脉导管溶栓或者仅对存在溶栓禁忌证的中、高危APE患者挽救生命或者缓解症状时应用，缺点是仅限于肺动脉段以上的较粗大肺血管，且碎栓后无法将血栓碎块吸出，碎裂的微小血栓达到肺血管周围末梢，可能引起肺动脉末梢血管反应性痉挛，因此疏通肺动脉和降低肺动脉压力的效果有限。

除了最常用的导管碎栓之外，近些年一些学者也探索性的应用其他装置进行机械碎栓，收到了良好的疗效和安全性。康涛等[26]报道，通过使用三叶抓捕器捣碎肺动脉主干大块血栓，再应用8F MPA导管抽吸血栓方法治疗15例大面积高危APE患者，所有患者肺动脉主干及重要分支均明显通畅，随访8个月，疗效良好，均未见复发。孙岩等[27]研究报道，对12例APE患者应用球囊扩张辅助碎栓，结合8F 导引导管抽吸血栓和尿激酶灌注溶栓治疗，有效率达84.2%（16/19），随访1年半，无复发病例发生。

近几年，新型的Rotarex / Aspirex导管是一种经皮血管腔内机械式清除血栓的装置，其优点是能够在导丝的引导下进行血栓旋切，并且能够将碎裂的血栓清除出体外，且对新鲜血栓和陈旧血栓均有作用，与其他介入方法联合运用可在APE的治疗中取得满意疗效[28]。王庆庆等[29]对6例APE患者应用Straub Rotarex导管旋切并祛除血栓，均使栓塞段肺动脉得以疏通且临床症状获得改善。但目前仅是小规模的单中心研究报道，未得到推广应用，其疗效和安全性有待进一步证实。

5 多种介入技术联合应用

由于APE临床病情的危急性和复杂性，单一驱栓、吸栓、碎栓或者溶栓的治疗技术常常不能收到满意的疗效。因此，很多专家学者尝试应用多种介入技术联合治疗收到了协同效果。目前将机械性血栓抽吸术与局部灌注药物溶栓治疗、经皮导管碎栓联合CDT溶栓治疗、Rotarex /Aspirex导管祛栓联合溶栓治疗等的应用越来越多，已成为APE腔内治疗的主流，并证实了其有效性和安全性。

宋锦文等[30]利用经皮导管碎栓联合局部灌注瑞替普酶溶栓治疗26例高危APE，迅速使患者的肺循环血流动力学和临床症状得以明显改善，且安全可靠。曾昭凡等[31]采用经皮导管碎栓联合CDT治疗的“双介入”疗法治疗DVT并发APE患者，取得满意疗效。冯琦琛等[32]对19例高危型APE患者采用经皮猪尾导管碎栓、8F导引导管吸栓及尿激酶或rt-PA置管溶栓联合应用，取得确切疗效，且短期随访未见复发。魏立春等[33]报道，针对2例术中致死性APE患者，在多科通力协作下，应用肺动脉介入导管碎栓联合尿激酶溶栓治疗，能够迅速有效开通梗阻肺循环，降低肺动脉压，迅速改善心、肺血流动力学状态，疗效显著。

随着腔内介入器材的发展以及技术手段和观念的进步，更多的腔内技术将被研发应用，APE治疗成功率和疗效会得到进一步的提高。目前导管碎栓和CDT治疗仍是中、高危APE治疗的主流，并将继续发挥主要治疗作用。PMT技术方兴未艾，充分体现了医学与工程技术学的紧密结合，为外周血管闭塞性疾病的治疗开拓了新的途径，其进一步推广应用是发展的一大趋势。腔静脉滤器仍是预防APE发生和进展的有力措施，而且未来更加优化的滤器（避免贴壁和快速取出）及先进的滤器材质（如可吸收或者可降解的滤器）的开发应用，对于APE的预防是一大进步。总之，多种介入技术联合应用，推陈出新，取长补短，对APE患者实施有效安全的个体化治疗方案，能够切实治愈疾病，造福广大患者。