急诊手术治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床分析

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性病患引起的出血，也包括胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，在2009年国内指南及2010年国际共识中年发病率和病死率分别为（50～150）/10万和（48～160）/10万，6%～10%和10%～14%[1]。近年来，随着抑酸药物的发展及内镜下止血、介入栓塞等多学科综合治疗广泛的应用于临床，非手术疗法逐渐成为绝大多数ANVUGIB的首选治疗措施，约有80%患者可经此达到止血目的[2]。但外科手术在上消化道出血治疗体系中仍发挥重要作用。本研究就急诊外科手术的ANVUGIB患者的临床资料进行回顾性分析，旨在研究ANVUGIB急诊外科治疗的运用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月至2016年12月ANVUGIB且经药物治疗、内镜治疗或介入栓塞治疗无效，于福建医科大学附属漳州市医院胃外科急诊手术治疗的患者，共有105例患者纳入研究，其中男性79例，女性26例，男女比3.04∶1；年龄24～83岁，平均（53.56±12.20）岁。住院时间8～49 d，平均（21.49±12.31）d。105例患者中，25例表现为呕血伴黑便，80例表现为单纯黑便；20例患者伴低血压或休克，85例患者伴幽门螺杆菌感染。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者均已确诊为非静脉曲张性上消化道出血；（2）患者无手术禁忌证。（3）经药物治疗、内镜治疗或介入栓塞治疗无效；（4）术前已签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他消化系统重大疾病者；（2）恶性肿瘤患者；（3）凝血功能异常者；（4）中途退出研究者排除。

1.3 方法

1.3.1 检查方法

药物治疗、内镜治疗或介入栓塞治疗无效者，采用CT-DSA诊断疾病，明确病因：（1）患者取仰卧位，采用CT-DSA诊断疾病。（2）设置DT-DSA参数，嘱患者取仰卧位，扫查腹部，观察胃部有无肿瘤，观察消化道有无溃疡，并判断贲门黏膜有无异常，根据观察结果，对疾病进行诊断。

1.3.2 治疗方法

内镜下止血失败者在征得家属同意行介栓塞入治疗或在患者全身状况允许的情况下选择急诊手术。手术治疗的方式根据出血的病因和部位决定如术前诊断不明的患者剖腹探查时，行术中胃镜（经口或经胃切开处）明确出血部位。本组105例患者中，确诊为消化性溃疡、胃癌、贲门黏膜撕裂者居多，三种疾病的手术方法如下，消化性溃疡患者行胃溃疡局部切除术治疗：（1）全身麻醉，患者取仰卧位，腹部正中做切口，采用剪刀修剪溃疡灶，清除糜烂、坏死及瘢痕组织；（2）横行全层缝合剪切口的胃壁空洞，缝合浆肌层，网膜覆盖，生理盐水冲洗腹腔，置入引流管引流。胃癌患者行胃大部分切除术治疗：（1）气管插管复合麻醉，患者取仰卧位，中上腹做切口，探查瘤体根部血管；（2）清扫淋巴结，切除胃大弯、系膜，或给予结扎处理；（3）行空肠及残胃吻合，关腹，术毕。贲门黏膜撕裂者，手术方法如下：（1）全身麻醉，患者取仰卧位，腹部正中做10～12 cm切口，纵行切开胃前壁，定位出血点；（2）吸净胃内血块及胃内容物，0.9%氯化钠溶液反复冲洗，纱布擦干净胃黏膜；（3）自幽门胃窦开始，逐渐向胃近端探查，寻找出血点；（4）发现出血点后，采用长持针器于出血点部位行“8”字形缝合，1 min内观察出血是否停止，如停止，则冲洗胃腔，继续观察1 min；（5）确定无出血后，应给予缝合，并置入引流管引流。Dieulafoy病、胃间质瘤、胃息肉电切后出血患者，行胃楔形切除术治疗。胃肠吻合口出血患者，行残胃部分切除术治疗。十二指肠间质瘤患者，行局部切除/胰头十二指肠切除术治疗。胃恶性淋巴瘤患者，行根治性/姑息性切除术治疗，胃异物患者，行出血缝扎+异物取出术治疗。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用n表示。

2 结果

2.1 105例患者出血病因、手术方式和并发症

96例术前诊断明确患者出血病因、手术方式和并发症，见表1；9例术前诊断未明病因患者出血病因、手术方式和并发症，见表2。105例患者经手术治疗后，均止血成功。

2.2 3名死亡病例分析

3例死亡病例中，2例胃窦腺癌患者分别死于感染性胃左动脉瘤破裂出血及严重肺部感染、多器官功能衰竭。1例多发性大动脉炎患者反复呕血，多次胃镜检查怀疑出血性胃炎、十二指肠溃疡，术中经胃切开处胃镜可疑十二指肠球部溃疡出血，行远端胃切除术，关腹过程中再次出现口鼻出血，经口胃镜检查发现食管中上段后壁糜烂出血，经动脉造影明确左锁骨下动脉假性动脉瘤—食道瘘，予行主动脉腔内修复术失败死于再次上消化道大出血。

表1 96例术前诊断明确患者出血病因、手术方式和并发症

表2 9例术前诊断未明病因患者出血病因、手术方式和并发症

3 讨论

为提高消化道出血的治疗有效率，明确病因是关键。在ANVUGIB的众多病因中，急需外科处理的仍以消化性溃疡和胃癌多见。在本组病例中，消化性溃疡和胃癌分别占急诊手术病例前2位，这与Celinski等[3]报道一致。而快速找到出血病因并实施有效的止血措施是治疗的关键。早期急诊内镜检查并行之有效的止血仍然是ANVUGIB尤其Rockall评分（急性上消化道出血患者病死风险评分）低的患者首选的诊疗方法，但对于对Rockall评分为高危的，尤其是出血灶位于幽门管后壁、胃小弯近端、十二指肠后壁及巨大溃疡不应内镜下止血[4]。在这种情况下出血多来源于腹腔干分支血管，内镜受到胃腔内积血的影响难以接近出血灶，内镜下止血如钛夹法或电凝法较为困难，效果欠佳。

行急诊手术治疗疾病，为内镜止血失败的一种治疗选择，尤其是有严重的合并症、不能耐受手术的高风险患者，但有较高的再出血发生率，尤其是目前紧张的医患关系容易产生医疗纠纷，同时不能针对病因治疗，对于原发病需外科治疗的病例有一定的局限性，很难在基层医院广泛开展。因此，急诊外科手术是在内科治疗无效、无法明确病因或者出血的病因并存需手术切除的病变及病情危急情况下最有效的治疗方法或惟一补充手段，尤其能及时抢救休克的患者，在控制出血和原发病诊治中占据重要地位[5]。

由于ANVUGIB患者往往急诊入院、病情危重，同时高龄、既往有出血史、巨大溃疡、胃癌、合并休克等因素可以增加再出血率和病死率，因此选择恰当的手术时机尤其关键。研究显示，是对于经短期非手术治疗未能控制出血者，尤其是高龄、合并其他重要脏器病变等不能耐受反复或较长时间出血的患者，在积极抗休克、处理并发症的同时，待血压、脉率有所恢复后早期急诊手术治疗，以免失去最佳手术时机。同时应根据出血的原发病因及患者的全身情况决定手术方式，尽可能在较短时间内、保证患者生命安全的前提下去除原发病因。包括溃疡在内的胃大部切除术是消化性溃疡的首选手术方式，同时对于胃溃疡应常规术中冰冻切片明确其性质。对于切除溃疡有困难时，应在溃疡底部贯穿缝扎后再行旷置术，必要时在不影响残端血运情况下结扎胃十二指肠动脉。胃癌或淋巴瘤导致出血的患者应尽早手术，但该类患者一般预后较差，手术并发症较高，本组有2例胃癌虽经手术成功止血，但患者仍死于围手术并发症。胃楔形切除对于胃间质瘤、胃息肉、Dieulafoy病是安全彻底的治疗方法。而十二指肠间质瘤引起的ANVUGIB较为少见，局部切除不能保证安全的情况下应行胰头十二指肠切除术。

术前病因未明的ANVUGIB多与病灶特点有关，如球后溃疡、胃底体Dieulafoy病，出血间歇期血管暂时性痉挛或血栓形成有关。急诊手术探查结合术中内镜检查对于寻找出血部位、针对原发病治疗很有帮助。术中内镜可引导手术医师达到所有可疑病变部位，既可明确诊断，又可避免因术中遗漏真正的出血灶，降低术后再出血的发生率[6]。本组9例术前病因不明患者以及4例术后再次大出血的患者，采取该方法均能明确诊断。找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部切除术。本组1例多发性大动脉炎致左锁骨下动脉假性动脉瘤、左锁骨下动脉-食道瘘患者经多次胃镜检查均未发现明确病变，术中行胃部分切除后再次口鼻出血经口胃镜再次检查后才发现真正问题所在。

总之，非手术疗法已成为绝大多数ANVUGIB的首选治疗方法，但多学科综合保守治疗效果不佳或失败患者，早期急诊外科手术仍然是一种有效的治疗方法，尤其在原发病诊治中占据其他治疗方法不可代替的重要作用。