1例乙二醇中毒患儿的救治与护理

汽车防冻液是汽车常用的养护品之一，主要原理是在发动机冷却液中加入一些能够降低水冰点的物质作为防冻剂，保持汽车在低温天气时冷却系统不冻结[1]。常见的汽车防冻液有乙二醇防冻液、二甘醇防冻液、酒精水防冻液，其中以乙二醇防冻液最常见[2]。乙二醇又名甘醇，是一种无色、无臭，伴有甜味的透明液体，具有一定的毒性，容易经消化道吸收。服用过量乙二醇可引发病人中枢神经系统、消化系统、肝肾功能等受损，甚至死亡[3]。据报道，美国每年约有5 000例病人使用防冻液中毒的案例，其中约60例因汽车防冻液中毒致死[4]。随着我国居民生活水平的提高，私家车的普及，乙二醇防冻液中毒的风险也在不断提高。2018年8月18日，我院救治了1例服用乙二醇中毒自杀的患儿，入院后及时给予洗胃、纠正酸中毒、补液、连续血液净化、心理护理等治疗，最终帮助患儿顺利度过危险期并转入普通病房，现报道如下。

1 病例资料

患儿，女，12岁，因误服乙二醇700～800 mL后呕吐、昏迷5 h，于2018年8月18日09：50急诊入院，体格检查：体温37.5 ℃，心率140/min，呼吸18/min，血压110/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体重30 kg,昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆。血气分析：剩余碱-19 mmol/L，pH 6.9，血氧分压113 mmHg，二氧化碳分压15 mmHg，血氧饱和度90%，乳酸15 mmol/L。入院后立即给予清水洗胃、纠正酸中毒、补液、促醒等对症治疗。患儿持续昏迷状态，呼吸急促，考虑乙二醇中毒，病情危重，立即转入重症监护室行右股静脉置管术血液净化治疗；17:20患儿持续呼吸急促，呼吸频率达40/min，血氧饱和度80%，心率160/min，血压80/53 mmHg，立即建立深静脉通道，给予气管插管接呼吸机辅助通气，患儿血氧饱和度上升至100%。19日血常规：白细胞(仪器法)20.99×109/L，血红蛋白(仪器法)85 g/L；凝血检测：凝血酶原时间15.8 s，国际化标准比率1.35，活化部分凝血酶原时间>180 s，凝血酶时间>15.8 s；经气道、消化道吸出大量血性液体。患儿凝血功能差，全身多处出血，给予异体输血，补充维生素K1改善凝血功能，垂体后叶素止血，奥美拉唑抑酸护胃，电子支气管镜检查等。21日患儿凝血功能较之前好转，但肺部感染加重，体温高达40 ℃，心率加快至140/min，给予冰毯降温及泰能抗感染治疗。25日患儿血氧饱和度99%，气道内出血明显减少，呼吸机参数不高：同步间歇指令通气模式潮气量280 mL，吸入氧浓度40%，呼吸频率20/min，呼气末正压通气6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，停呼吸机，拔除气管插管。在重症监护室医护人员精心救治下，8月27日患儿顺利转出重症监护室，9月5日痊愈出院。

2 救治与护理

2.1 患儿入院时的急救护理

乙二醇口服致死量为80～100 mL[5]，患儿服用乙二醇量达700～800 mL，病情危重，彻底洗胃是清除未被吸收的毒物，是抢救乙二醇经口中毒的重要环节。由于该患儿入院时呈昏迷状态，呼之不应，因此采用经口洗胃法，将液状石蜡润滑后的一次性胃管插入患儿口腔，证实在胃内后连接洗胃机，用约37 ℃的温开水洗胃，每次300 mL，开始洗出胃内容物的颜色为咖啡色，反复多次，直至洗出液转清、无味后停止洗胃。建立静脉通道，持续心电监护，转入重症监护室进一步生命支持。

2.2 重症监护室救治与护理

2.2.1 建立血液静化通路

连续肾脏替代治疗是一种以肾脏替代为目的的血液净化方式，能有效清除患儿体内的代谢废物、毒物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，在中毒患儿的抢救中具有重要的应用价值[6]。患儿转入重症监护室后，经家属的知情同意后，立即行右侧股静脉置管术，血液灌流联合血液透析治疗。血气分析结果显示，凝血功能差，全身多处出血，因此本次血液净化采用无肝素抗凝，使用0.9%氯化钠溶液对管路及血滤器进行密闭式预充，排除管路及滤器中的空气，避免因气体导致滤器凝血。血液透析过程中责任护士密切观察各个压力监测指标和凝血征象，特别是滤器前压、动脉压、静脉压、跨膜压，当跨膜压≥200 mmHg时警惕凝血的发生[7]；及时查看滤器、静脉壶有无黑色血凝块，连接管有无松脱、漏血，管路有无打折，保持置管口清洁、干燥，如有渗血及时更换。患儿共行4次血液灌流，每次2 h，6次血液滤过，每次10～20 h；血液净化期间发生1次管路不通畅情况，协助医生拔出右侧股静脉置管改行左侧股静脉置管术，从而保证了有效血液净化。

2.2.2 改善凝血功能

患儿因乙二醇中毒，凝血功能差，经消化道、呼吸道吸出大量血性液体，遵医嘱给予维生素K1、垂体后叶素等药物治疗，同时进行异体输血以改善症状。输血过程中严格执行“三查八对”制度，观察有无输血不良反应；禁食、禁饮，留置胃管，行胃肠减压，引流胃内血性液体，观察引流液及大便的颜色、性状、量；使用吸痰管吸除口腔和呼吸道分泌物时动作应轻柔，以防损伤口腔、气道黏膜，造成再次出血。本例患儿在给予输血，补充维生素K1后凝血功能好转。

2.2.3 监测血钙、血清乙二醇浓度及动脉血气结果

乙二醇在消化道内吸收快且完全，吸收后在肝酶作用下氧化生成草酸，草酸与钙结合可造成低血钙，当血钙浓度<1.75 mmol/L时，可引起手足抽搐，抽搐发作时，指间关节伸直，大拇指向掌心内收，形成鹰爪状，双足呈强直性伸展而转向内侧，严重者全身骨骼肌与平滑肌均呈痉挛状态，如果病人出现上述症状，应立即报告医生予以补钙。草酸钙结晶易堵塞肾小管导致肾小管坏死，出现急性肾功能损害，导致肾衰竭[8]，因此，在护理过程中需24 h记录患儿尿量，遵循“量出为入”的补液原则，同时观察病人有无抽搐症状。血清乙二醇浓度是反映中毒严重程度的重要指标之一，当血清乙二醇浓度≥8 mmol/L时提示严重中毒，及时监测病人体内的乙二醇浓度，为进一步治疗方案的制定提供指引[9]。经纠酸、补液和血液净化治疗后，病人血液中pH值由入院时的6.90升至7.45，乳酸水平由入院时的15.0 mmol/L降至0.3 mmol/L，血清乙二醇浓度降为1.3 mmol/L。

2.2.4 集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎是机械通气治疗后的一种常见并发症，在重症监护室病人中的发病率为9%～70%，病死率为25%～50%，不仅延长病人住院时间，增加治疗费用，更是导致医院感染发生及死亡的重要因素之一[10]。早期预见性采取积极有效的防护措施对降低病人呼吸机相关性肺炎的发生具有重要的临床意义。患儿入院后由于持续呼吸急促，血氧饱和度低，血气分析结果提示严重过度通气，给予镇静及气管插管处理。随着患儿病情加重，凝血功能变差，消化道、呼吸道发生出血，为预防肺部感染进一步加重，制定了预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施，具体如下：①严格无菌操作，加强医护人员手卫生；②抬高床头30～45°，防止误吸和胃反流进入下呼吸道；③处理消化道应激性溃疡、消化道出血期间，遵医嘱禁食、禁饮，行胃肠减压引流胃内血性液体；④每班定时进行声门下分泌物吸引，维持气囊压力为25～30 cmH2O；⑤及时清除患儿口腔、鼻腔和气管插管处血性液体及分泌物，每天至少2次使用复方氯己定含漱液进行口腔护理，及时更换污染的牙垫；⑥按时倾倒冷凝水，避免因体位改变倒流入下呼吸道，引起感染，加强气道湿化；⑦患儿病情稳定后执行每日唤醒计划，并进行试脱机；⑧加强翻身拍背，气管插管拔除后指导患儿进行有效咳嗽，将残留气道内的血性液体及时排出；⑨每天2次双下肢气压治疗，预防深静脉血栓。

2.3 心理护理

2.3.1 家属心理护理

患儿病情危重，家属因未及时发现患儿服用乙二醇中毒而感到极度自责；患儿进入重症监护室后，家属与患儿分离，担心患儿存在生命危险表现出焦虑、抑郁、烦躁不安的心理反应；同时乙二醇中毒事件属于我市首例，家属对患儿的治疗及预后存在疑虑和担心。因此，在积极治疗患儿的同时，召开了由主治医师、护士、患儿家属共同参加的座谈会，向家属介绍了患儿病情、具体治疗方案以及重症监护室病房环境及规章制度，减轻患儿家属的焦虑、抑郁、烦躁不安等心理问题，树立与医护人员共同战胜疾病的信心，积极配合救治。

2.3.2 患儿心理护理

重症监护室是利用现代高科技，对危重病人实施集中监测和强化治疗的医疗场所[11]，患儿入住重症监护室后不仅要承受与父母家人分离的痛苦，还要接受许多有创监测和治疗，身体上承受的疼痛对患儿的心理、治疗及预后均会产生不良的影响。护士在与家属的沟通中了解到患儿患有抑郁症，平时生活中经常表现为情绪低落、沉默寡言、自我评价低、敏感等状态。因此，患儿清醒后，在我院心理医生的指导下，采用语言与非语言交流方式与患儿进行交流，多次积极鼓励、表扬患儿，用单手或双手抚摸患儿的头部、面颊、耳部，安抚其焦虑、抑郁情绪；在治疗过程注意保护患儿自尊心，严禁使用训斥、恐吓、强迫性言语，不在患儿面前讨论病情。患儿病情稳定后，允许家属做好相关隔离措施进入重症监护室病房探视，播放患儿喜欢听的音乐和书籍来缓解其孤独、寂寞的情绪。通过努力，患儿情绪稳定，积极配合治疗。

2.4 健康宣教

据世界卫生组织统计，到2020年，抑郁症将成为人类仅次于心脏病的第二大危害性疾病，有75%～80%的病人多次复发，故抑郁症病人需要进行预防性治疗[12]。患儿此次误服乙二醇与其患抑郁症有关，为了防止患儿再次出现误服自伤行为，出重症监护室前重症监护室护士除了与接收科室做好详细交接班外，应向家属交代预防措施，嘱咐家属24 h轮流陪护，密切关注患儿心理变化，消除家中有毒物品。正确教育孩子，减少对孩子心理上的不良刺激，必要时积极寻找心理医生的帮助。

3 小结

乙二醇中毒的重症病例相对罕见，病情变化快且凶险，并发症多，患儿同时伴有轻度抑郁症，对护理人员无疑是个巨大的挑战，在护理过程中不仅要管理好患儿的躯体性疾病，同时要兼顾患儿的心理问题。在整个救治过程中，护理人员需密切观察患儿病情变化，连续血液净化治疗，积极预防并发症，给予患儿及其家属心理支持，使得患儿早日脱离危险期。