呼吸专科护士培养及职业晋阶体系的发展现状

随着我国经济不断发展以及人口居住环境和人口结构改变，呼吸系统疾病患病人数不断增多。研究显示：呼吸系统疾病病情复杂多变，并发症较多,导致其致死率较高，病人疾病负担较大，已引起社会广泛关注[1]。呼吸科护士作为呼吸系统疾病病人的主要管理者，其实施有效的护理干预可以促进呼吸系统疾病病人康复，提高病人自我管理能力，改善病人生活质量。呼吸专科护士是经过专科培训合格取得资质证书的专业护士，其与一般护士相比，具备更高水平的呼吸系统疾病理论知识和实践技能，因而能给呼吸系统疾病病人提供更高质量的护理服务[2]。目前，我国呼吸专科护士培训体系和认证体系尚不规范，初级专科护士职业进阶方案相对缺乏，高级呼吸专科护士人才资源不足。为此，本研究分析了国内外呼吸专科护士的发展现状，列举了我国呼吸专科护士培养过程中存在的问题，以期为我国呼吸专科护士的培养及职业发展晋升方案的制定提供理论参考。

1 专科护士的概念

专科护士的概念最早由美国护理管理专家提出，包括初级专科护士(specialty nurse,SN)和高级专科护士(advanced practice nurse,APN)两个层次[3]：初级专科护士指具备某一专科护理领域实践经验，执业后按规定进行专科继续教育，并取得该专科资格认证的注册护士；高级专科护士也叫高级实践护士，一般是有硕士或博士学位并具有丰富临床实践经验，且精通某临床专科特殊领域的知识和技能，有较高护理水平并通过专门机构认定合格的注册护士[4]。

随着我国医学科学技术飞速发展和新兴边缘学科不断出现，临床医学专业内部分工日趋精细化，临床护理工作也日益向专科化方向发展。20 世纪80年代末90年代初，国内护理界提出加速我国“护理专业化”发展的目标，2016年《全国护理事业发展规划纲要(2016—2020)》出台，明确要求发展专科护士队伍，加大专科护士培训力度，提高专科护理水平[5]。专科护理领域护士专科化培训成为我国护理工作探索及发展的焦点。因对专科护士理解不一，我国对专科护士尚无明确定义，实际工作中护理人员常将其与临床护理专家混淆。但从职业内涵上分析，杨敏[4]认为我国目前开展的专科护士培养应该属于初级专科护士；魏春苗等[6]认为获得专科护士资格只意味着具有本专业人才的最低能力水平，距离成为该专科领域的护理专家尚存在一定差距。由于缺乏专科护士的职业生涯规划和晋阶体系，我国尚未探索出系统的高级专科护理人才培养方案，如何在现有初级专科护士基础上分化出更高一级的高级专科护理人才，是我国专科护士领域的讨论热点之一。

2 国内外呼吸专科护士发展现状

2.1 国外呼吸专科护士发展现状

2.1.1 美国

早在20世纪60年代，美国呼吸治疗中心护士的护理任务就包含指导病人正确呼吸以提高其康复的希望和信心。1956年，《美国吸入治疗杂志》正式创刊，标志着呼吸治疗专业建立，此后美国护士在呼吸系统疾病的护理角色逐渐发展为呼吸治疗师，呼吸治疗师体系得以完善，呼吸专科护士角色随之消退。

2.1.2 英国

英国的呼吸专科护士角色职能始建于20世纪80年代，其在当时流行的感染性呼吸系统疾病，如肺结核、肺炎和脊髓灰质炎救治中发挥了重要作用，故受到英国胸科协会(British Thoracic Society，BTS)的大力支持。1997年，英国呼吸专科护士协会成立，该协会由护士组织和运营，致力于促进呼吸专科护士合作、促进循证护理实践、影响呼吸健康政策以及引导呼吸专科护理发展方向。英国的呼吸专科护士就职于医疗保健机构或个人医疗服务机构，其工作内容不仅包括对当地居民疾病进行管理,还包括疾病基础护理之上的支持和教育，如呼吸系统疾病的控制、吸入疗法和技术、呼吸系统疾病趋势评估、日常活动评估及必要的双向转诊。近年来，随着英国呼吸专科护士工作范围扩大，护士逐渐被允许自主做出临床护理决策,进行呼吸系统疾病病人管理，对病人进行随访并开具规定范围内的处方等。尽管英国的呼吸专科护士在呼吸治疗的许多领域引导了安全和有效的护理结局，但对于呼吸专科护士应具备什么样的教育基础、经验和核心能力等仍无明确定义，对于临床护理专家或护士顾问相关问题也无明确的专业指南。

2.1.3 日本

日本呼吸疾病专门看护师(certified nurse specialist，CNS)属于慢性病专门看护师中的附属类别。护士在掌握慢性呼吸性疾病专科护理领域的技术、技能，取得相应护理研究生学位，通过日本看护师协会的看护师认定审查后，即可成为慢性呼吸疾病专门看护师,其在医疗团队中的作用包括：①协调配合医疗小组活动；②进行临床护理质量控制，即针对护士慢性呼吸系统疾病护理知识和技术进行培训，并对病人气道进行管理；③完善呼吸专科护理制度。此外，日本呼吸疾病专门看护师还需要接受培训，形式包括院内培训和院外培训，院外培训主要在68所大学的护理学科和呼吸相关机构进行。

2.2 国内呼吸专科护士发展现状

2.2.1 台湾地区

1984年长庚纪念医院首创专科护理师(nursing specialist practitioner，NSP)制度。2002年6月12日《护理人员法》中的第7条及第7-1条部分条文修正，专科护理师分科及甄审办法得以制定。台湾地区专科护理师被要求必须具有3年以上内(外)科相关领域临床实务经验，须在卫生署认定的专科护理师训练医院接受6个月以上训练并取得证明文件后参加该专科护理师的甄审并合格。如今台湾专科护理师的认证体系已经分离出肿瘤、内外科重症监护室(ICU)、麻醉、气喘病等多个学科，其中气喘病专科护理师职业内涵与呼吸专科护士相似，但其核心能力及职业晋级要求尚不明确。

2.2.2 香港地区

香港专科护士须参加香港护理深造学院(Institute of Advanced Nurs-ing Studies，IANS)开设的专科护理证书课程，并获得专科护士认证。专科护理证书课程学员要求为经科室推荐、具有3年以上临床工作经验的护士;课程内容不仅包括本专业培训，还包括跨学科培训，从1993年至今，其专科内容已发展为包括肾科、呼吸系统科、心脏科等在内的24类[7]。尽管香港专科护士培训已有一定发展，但其专科护士资格认定还缺乏相应的法定机构，呼吸系统专科护士核心能力及职业晋级相关报道也较少。

2.2.3 我国内地(大陆)

我国内地(大陆)呼吸专科护理发展与临床呼吸科室的建立与发展相一致。20世纪90年代末，呼吸专业发展加快，呼吸科工作进一步完善、细化，随着呼吸重症监护室、老年呼吸病科、儿童呼吸病科建立，呼吸专科护理人才培养的必要性日渐凸显。目前我国对呼吸科专业护士的培养主要以院内培训为主，部分省份开始尝试设立培训班，探索呼吸专科护士不同培训方案的可行性，如重庆医科大学附属第一医院开设了为期1个月的呼吸内科专科护士培训班，四川大学华西医学院开设了为期3个月的“慢性呼吸疾病管理专科护士”培训班等，此外，全国各地也均开设针对呼吸专业的护理超短期培训课程。

吴美萍等[8]对呼吸科护理人员采用分阶段规范化培训，结果显示护士专科理论及操作水平提高。李春燕等[9]讨论了呼吸重症监护室护士需具备的护理能力，并对呼吸重症监护室专科护士的培养方式进行讨论。刘智群[10]构建了呼吸专科护士核心能力评价指标体系，其中包含一级指标6个、二级指标24个、三级指标65个，但没有进行信效度检验及实证研究。罗艳等[11]在参考刘智群的研究后，采用德尔菲法对呼吸专科护士核心能力评价指标进行重新构建，结果包括4个一级指标，15个二级指标和64个三级指标，其指标构建的核心能力更偏向临床护理能力，具有较好的信效度，作为呼吸专科护士核心能力培养、考核和评价工具，具有较好的参考性。

3 我国呼吸专科护士培养现存问题

3.1 培养人才不足以满足临床需要

我国的呼吸专科护理人才培训虽然实行了脱产短期培训，但其质量仅相当于初级专科护士，护士培训后的能力、水平仍不能满足医生及护理管理者对呼吸专科护士的职业期待。有研究者对呼吸科护士呼吸治疗技术及误吸知识水平现状进行调查发现：呼吸专业护士对日常工作中所需的呼吸系统疾病知识掌握不足，不能满足临床需要[12-13]。

3.2 培训体系不规范

我国呼吸专科领域的护士培训存在技能培训需求大而教学师资不足、培养周期短、科研培训频率低等问题。部分省份虽已开始尝试设立培训班探索培养呼吸专科护士的可行性，但培训教师多由三级甲等医院高级职称的普通护士担任，没有统一、规范的专科护士培训教师准入标准，且由于各培训班培训内容不一，教育水平参差不齐，培训效果不一等导致不同地区培养出的呼吸专科护士能力参差不齐，认可度不广。

3.3 认证体系不规范

我国各省市在探索本地呼吸专科护士培养体系的过程中，制定了不同的学员准入标准。无论是在专科领域还是在区域内，都未形成统一的呼吸专科护士培养准入制度。同时，呼吸治疗护士考核多由各培训基地自行组织，“包过”的考试模式不能体现学员真正水平，毕业学员也并非真正意义上的呼吸专科护士。

3.4 护士职业晋阶方案缺乏

与美国专科护士相比，我国培养的专科护士大多属于初级专科护士，其在获得专科护士证书之后没有规范的职业晋阶方案，不能贯彻人才成长的长效机制，导致初级专科护士缺乏发展方向、目标和继续学习的动力。目标性职业晋升方案有助于提高呼吸专科护士稳定性及工作满意度，支持职业发展。故探索呼吸专科护士的进一步发展方向，发展高级呼吸专科护士，强化其晋升前景十分重要。

4 呼吸治疗护士

呼吸治疗护士是呼吸治疗师发展过程中的产物，也是我国目前特有的护理岗位。

4.1 我国呼吸治疗护士发展现状

我国呼吸治疗专业仍在起步阶段，医院管理人员倾向于选择有一定经验的护理人员，经过短期培训后从事临床呼吸治疗工作以降低人力成本。我国临床呼吸治疗从业人员分为3类：①专职呼吸治疗人员，这类人员接受过系统的高等教育或短期专门教育，毕业后专门从事临床呼吸治疗工作，其岗位定位为医技类。②呼吸治疗医生，这类人员持有注册医师资格证，接受过短期呼吸治疗专业培训，从事临床医学工作的同时承担部分呼吸治疗工作，其岗位定位为医师类。③呼吸治疗护士，这类人员持有注册护士资格证，接受过短期呼吸治疗专业培训，从事临床护理工作的同时承担一部分呼吸治疗工作，其岗位定位为护理类。这类人员也是当前临床呼吸治疗从业者中比例最大的群体。

从研究现状来看，周金艳等[14]在研究中率先提出了呼吸治疗护士一词，但未对其进行明确定义，仅在研究呼吸治疗护士主导的肺康复门诊在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人管理中提及坐诊护士为本科以上学历，副高级以上职称，从事呼吸专科护理工作10年以上且取得呼吸治疗师培训资格认证的护理人员。

4.2 呼吸治疗护士与呼吸专科护士的区别

与呼吸专科护士不同，呼吸治疗护士是参加呼吸治疗师培训班结业并获得相关协会颁发的呼吸治疗师结业证的人员。呼吸治疗师培训班的特点是：招生对象不仅包括护士，还包括医生、技师以及医学院校临床医学或护理专业择业人员。课程设置包含呼吸生理学、机械通气、呼吸功能康复锻炼、气道管理、呼吸机管理、各类疾病的呼吸治疗特点、需呼吸支持病人的安全转运、呼吸系统的检查配合、非常规呼吸支持技术(如高频通气、体外膜氧合疗法)等。培训时间多为6个月。虽然目前呼吸治疗护士在临床工作内容上与呼吸专科护士没有明确区别，但前者对专业知识储备、临床操作技能和评判性思维能力等要求更高，其更倾向于美国专科护士体系中的高级专科护士或临床护理专家定位。

5 展望

目前，我国对呼吸专科护士的研究主要为核心能力研究，根据我国呼吸专科护理及呼吸专科护士的发展现状，护理管理者及研究者还需明确呼吸专科护士及呼吸治疗护士的概念及培训准入要求，建立明确的岗位职责、角色界定；需对比呼吸专科护士与呼吸治疗护士核心能力的区别，从而明确以呼吸专科护士为起点，呼吸治疗护士为目标的培训内容，为制定相关培训课程提供参考依据，并为构建呼吸专科护士的职业晋升体系及职业发展路线，满足我国当前呼吸专科发展对专业人员的需要，科学而有效地为我国培养大批优秀呼吸专科护理人才，缓解临床呼吸系统疾病病人治疗支持需求提供条件。