达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的护理配合

前列腺癌(prostate cancer)是西方发达国家男性人群中最常见的恶性肿瘤,其致死率在所有恶性肿瘤中排第二位[1]。近年来我国人民生活水平不断提高,人均寿命逐步延长,肿瘤发病谱逐步发生改变，前列腺癌发病率显著升高[2]。腹腔镜前列腺癌根治术是临床治疗早期前列腺癌的有效微创方法[3]，且随着科技发展以及手术机器人技术逐渐在外科腹腔镜手术中得以应用，微创手术的精度和可行性被提升到了一个全新高度,机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术成为目前治疗前列腺癌的首选方法，引起了学术界的广泛关注[4-6]。为了实现与世界医疗技术接轨，2017年5月我院安装了全国第66台达芬奇手术机器人，与此同时，为了实现护理团队与新医疗技术的良好配合，我院组织手术室优秀护士赴香港接受专业规范化培训，并取得了专业技术资格证。现就我院完成的70例达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术病人的护理配合进行介绍，以期为不断提高机器人手术护理水平提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2018年1月—2018年12月行达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的70例病人为研究对象。纳入标准：①经病理活检诊断为前列腺癌；②经全身骨扫描、CT扫描等检查证实肿瘤无转移；③肝、肾功能、血常规、心电图等一般情况都在正常范围, 无手术禁忌证；④无合并其他恶性肿瘤。70例病人年龄45～78(61.0±4.5)岁。

1.2 手术方法

所有病人均在气管插管全身麻醉下进行达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术。手术过程：①切开盆腹膜，分离耻骨后间隙和两侧盆腔间隙，将前列腺显露；②分离膀胱和前列腺前方，暴露阴茎背深静脉复合体，切开双侧盆底筋膜直至前列腺尖部，用15 cm 3-vloc倒刺线缝扎阴茎背静脉复合体；③分离膀胱颈、精囊腺、输精管至前列腺尖端，处理前列腺蒂并保留勃起神经，注意保护两侧神经及血管束；④分离尿道后使用可吸收缝线行膀胱颈尿道吻合，置入双腔导尿管并检查是否有吻合口漏；⑤冲洗盆腔并留置引流管，缝合皮肤。

1.3 护理配合

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 术前访视

由于达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术为新型手术方式，前列腺癌病人大多为中老年人，他们对自身疾病及新型技术存在焦虑与疑惑，因此，巡回护士术前除需常规访视外，还需向病人提供心理辅导并仔细解读治疗方案。目前我院主要采用达芬奇机器人通过手术画册、视频等形式向病人进行相关知识介绍，情况允许时可与主刀医生一同向病人介绍手术安全性及达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术的优势以解除病人的思想顾虑。

1.3.1.2 设备布局

达芬奇机器人在1998年由美国Intuitive Surgery公司研制成功,1999年取得欧洲统一(CE)市场认证,是目前唯一可用于人体手术的人工智能辅助机器人系统，该系统包括外科医生控制台、床旁机械臂系统及三维成像视频系统3部分[7]。术前器械护士协助巡回护士合理调整机器位置，将外科医生控制台安置在无菌区之外，便于操作者随时观察手术区域及整个手术团队工作状况；成像系统置于助手对面，便于观看手术进展情况并配合操作；床旁机械臂从病人两腿间进入，为保证机械臂之间有足够空间，角度以45°为宜[8]，为防止发生碰撞，每条机械臂上的数字以面对正前方为宜。麻醉机置于病人头部，助手及器械护士立于病人左侧，方便操作。此外，由于机器人设备及线路较复杂，巡回护士应注意将各线路安置妥当，避免踩压及相互缠绕而影响手术。

1.3.1.3 用物准备

①巡回护士术前1 d除准备常规用物外，主要准备达芬奇机器人手术系统用物，术前30 min将仪器连接好并开机自检，确保仪器处于正常状态。②器械护士术前1 d准备开腹器械、普通腔镜器械及机器人专用器械。专用器械包括：30°镜12 mm、0°镜12 mm、小号带剪刀持针器、单级电剪刀、无创抓钳、加长腹腔镜抓钳、机器人专用穿刺器、机器人专用适配器、机器人专用无菌手臂套及镜头线套等。镜头臂摆放应遵循“三点一线”“甜蜜点”原则，确保摆放最利于主刀医生操作；需进行3D校准和调试白平衡[9-10]。器械护士术前将机械臂套无菌罩，严格遵循无菌原则。

1.3.1.4 体位安置

机器人腹腔镜手术对体位要求严格，术前需对病人进行固定保护，以防固定不牢、保护不当或摆放不到位对手术造成影响并给病人造成安全隐患[11]。体位安置要求：待病人全身麻醉后，应将其摆放为剪刀位，头低脚高15～30°，双上肢置于身体两侧，肩部戴肩托，放置薄海绵垫加以保护，固定病人防止下滑；用达芬奇机器人激光定位系统调整病人身体角度，保证位置精准。

1.3.1.5 选择戳卡位置并放置器械臂

协助医师置入戳卡，完成床旁机械臂系统与病人切口戳卡的连接及所属器械的安装。在病人脐下2 cm处建立气腹后连接注射器，注入生理盐水检查是否在腹腔，确认后连接气腹，充气完成后在此处置入12 mm Trocra作为镜头孔，遵循手术目标、镜头孔、中心柱三点一线原则；以镜头孔水平线为准，在其下方左右两侧15°方向8～10 cm处分别建立第一器械孔和第二器械孔，镜头孔、第一器械孔、第二器械孔三点构成等腰三角形；以第二器械孔垂线为准，在其外侧15°方向8～10 cm处建立第三器械孔；在镜头孔与第一或第二器械孔连线中点所在直线上距离该中点外侧方向3～4 cm处建立辅助孔。Trocra安装完成后再次确认病人体位，由于连接戳卡及机械臂后无法移动、调节手术床，如病人体位必须调节，则须将机器人机械臂和内窥镜臂和戳卡分离，调节好后重新对接。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 巡回护士

保证机器人电源连接良好，防止拖拽使接口脱出；术中密切观察病人各项指标，出现异常立即告知主刀医生；术中时刻确保开腹器械和抢救药品处于备用状态；配合器械护士满足术中所需用物及要求；术中加强病人皮肤护理，用减压贴、体位垫保护病人受压部位，防止压疮发生；病人下肢包裹腿套，两乳头连线上方遮盖棉垫，防止术中发生低体温；监测气腹机压力，防止皮下气肿和高碳酸血症等并发症；密切观察手术进展，登记器械使用型号、数目及使用次数；按层流管理要求严格控制手术间人员，无关人员谢绝进入，创造良好的手术环境，保证手术顺利进行。

1.3.2.2 器械护士

术中严格执行无菌操作；上台后合理摆放手术器械，根据医生指令，协助医生连接各类管道仪器；密切观察手术进程，根据显示器提示，准确无误地更换机械臂(置入器械前，需确认器械头部伸直，尖端并拢，取出器械前，需从屏幕中确认器械头部伸直，尖端稍稍打开以防夹住组织)并及时与主刀医生沟通，积极配合；用60 ℃无菌蒸馏水加热镜头，防止起雾，用纱布擦拭干净，保证视野清晰；确保机械臂有足够移动空间，当机械臂相互接近时及时提醒主刀医生，避免发生碰撞；器械护士要随时做好病人抢救准备。

1.3.3 术后管理

1.3.3.1 巡回护士

除常规手术器械处理外，巡回护士还要负责对机器人手术系统设备进行管理：送病人回病房后整理手术间，将手术推车移至固定位置，撤除机械臂套及各线路，所有电缆线标识清晰并整理各电缆线顺序，避免缠绕，以备下次手术使用；将达芬奇机器人各系统归位放置并擦拭，套上防尘罩；达芬奇机器人床旁机械臂系统配备独立电源，需要24 h不间断供电；巡回护士要熟练掌握仪器操作规程，了解基本性能；尽量减少对仪器的移动，以防震动对仪器造成损坏；建立每日维护保养卡并记录；定期请专业人员对系统进行检查并维护。

1.3.3.2 器械护士

手术结束后撤除床旁机械臂上器械，移除机器人系统，整理器械；和巡回护士共同清点所有进入腹腔内的器械、敷料，无误后方可逐层关闭切口；正确记录所用器械的使用时间，清点器械、物品，并将未使用的物品归还并登记；机器人专用器械使用专用工具清洁、冲洗、吹干，采用灭菌系统灭菌[12]，送至消毒供应中心的器械由当台器械护士按器械名称、号码与消毒供应中心进行交接登记。由于机器人手术系统耗材价格高，需常规专柜放置，专人管理。

2 结果

70例接受达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的病人术中无中转开腹，术中出血量平均50 mL；手术时长平均2 h，无术后相关并发症发生，术后平均住院时间为7 d。

3 讨论

达芬奇机器人手术辅助治疗的前列腺切口小，病人疼痛感轻，愈合快，在快速康复理念下，术后尽早协助病人进行适当的床上活动,术后进行积极的盆底肌康复训练有助于促进前列腺癌病人排尿控制功能恢复[13-14]。

前列腺癌手术方式经历了传统的开放手术、腹腔镜手术及现在的机器人手术，达芬奇机器人手术系统以其高清的三维立体术野和灵活的机械臂操作系统，使达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术逐渐成为被推荐的手术方式[15-16]。研究指出：达芬奇机器人在前列腺癌根治术中应用最广，由其辅助的泌尿外科微创手术与传统开放手术和腹腔镜手术相比优势明显[17]。前列腺位于盆腔较深部位，其解剖位置空间狭小，存在视野盲区和操作死角，且其周围血管、神经、组织较为复杂[18]，无论是传统的开放手术还是腹腔镜手术操作均较困难，易损伤神经和血管，发生吻合不良。而达芬奇机器人手术可提供清晰放大的3D视野，使有效手术视野范围扩大，并具有荧光显影技术，画质的改善有利于提高手术质量；同时机器人操作臂较人手小，且具有能在7个自由度转腕的手术器械，其在狭窄腔体内进行游离及缝合等操作更加灵活、精准，改进了腔镜下的缝合技术，有效避免了普通微创手术中的不足，有利于减少病人出血和创伤，有效降低术后并发症，更好地保护病人性功能和排尿控制功能，保证病人术后生活质量。对于医务人员来说，达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术与传统腹腔镜或开腹手术相比，可节约因暴露视野所需的人力资源[19]；主刀医生由传统的站位改为坐位，操作者操作更加舒适。

4 不足之处

新技术的引进往往存在一定不足，由于手术费用较高，且病人对机器人不了解，许多病人拒绝机器人手术，限制了机器人手术的推广[20]；达芬奇机器人手术中术者和护士配合方式的改变对手术室护士提出了更高要求，如手术护士必须经过严格、系统的机器人手术配合培训，熟练掌握该系统的操作和调试方法；目前我院经过培训的护士有限，需加大力度进行专业人员培训与带教。可见，机器人项目成功开展需要把对病人安全教育、人员配备等结合起来，从而促进新技术的推广[21]。

5 小结

随着机器人辅助腹腔镜手术的不断发展与完善，更小、更便利的器械设备及系统将会出现，其成本也会进一步降低[22]，同时通过护理手术配合经验的积累，可以提高手术效率，减少病人手术并发症。在未来手术治疗技术发展中，机器人将扮演更加重要的角色，未来的手术机器人也会不断发展、完善，成为更具现代化、更具操作性的医疗器械，同时也会被应用于更多的医学领域为病人的治疗服务[23]。